Congreso Mundial en Colonia 2009 (Comentario uruguayo)

UN CONGRESO FUNDAMENTAL MIRANDO
AL FUTURO

En diferentes idiomas los Autores de trabajos y posters presentados al XXIII Congreso Mundial de Hidatidosis calificaron la situación actual de esta enfermedad, dentro de las consideradas por las autoridades de salud del mundo entero, trátese de gobiernos u organizaciones internacionales. Los de lengua inglesa la denominaban “a neglected disease”, o sea una enfermedad olvidada, desatendida o descuidada. También lo hicieron nuestras autoridades de salud. La Dra. Christine Budke, de la Universidad de Texas, mostró un estudio sobre las pérdidas que esta afección ocasiona al hombre y la producción animal, así como los DALYS (Disability Adjusted Life Year o Años de vida ajustados por discapacidad) perdidos, proporcionando cifras que aún muy conservadoras, parciales y provisorias, sitúan en US$ 763:000.000 año en pérdidas humanas; y US$ 2.200:000.000 año en pérdidas para la ganadería, reuniendo información de algunos países conocidos, siendo que en realidad en esta materia tenemos la misma visión del iceberg: se ve apenas la octava parte de su volumen total, que permanece bajo el agua hidática de la ignorancia.

UN PANORAMA MUNDIAL

El Presidente de la AIH (Prof. Dr. Antonio Menezes da Silva, Jefe del Servicio General del Hospital Pulido Valente, de Lisboa, Portugal) definió en su conferencia inaugural la situación en estos términos:
La Equinococosis es una Zoonosis causada por las formas larvarias (metacestodos) de parásitos del género Echinococcus. De las especies conocidas dos tienen especial importancia médica: E. granulosus y E. multilocularis, responsables respectivamente por la Equinococosis Quística (EQ) y Equinococosis Alveolaris (EA). La incidencia anual de la EA es generalmente baja en la mayoría de las áreas endémicas (0,03 – 1,2 por 100.000 habitantes), todavía la mortalidad de pacientes no tratados, o tratados inadecuadamente, es superior al 90% en los 10 – 15 años de diagnóstico. La incidencia anual de la EQ puede alcanzar desde menos de 1 caso a 200 casos por 100.000 habitantes en varias regiones endémicas. La tasa de mortalidad (cerca de 2-4%) de la EQ es menor que la de EA, pero puede aumentar considerablemente si el tratamiento y los cuidados no son los adecuados. A la vista del significado para la salud pública de la EQ y EA en diferentes países, la OMS inició, en 1981, un estudio clínico multicéntrico sobre el tratamiento médico de la Equinococosis humana, debido a que los estudios individuales llevados a cabo desde 1977 produjeron resultados poco fidedignos. El avance y los problemas en el tratamiento de la Equinococosis humana fueron discutidos por los Grupos Informales de Equinococosis de la OMS y presentados en el Boletín de la OMS de 1996.

A pesar del impacto para la salud pública, la Equinococosis es una de las enfermedades postergadas, por varias razones:

• Es una zoonosis crónica, difícil de detectar y de tratar;
• Afecta predominantemente poblaciones pobres, de zonas marginales y subdesarrolladas;
• Está dependiente de múltiples aspectos: sociales, culturales y comportamentales;
• Los trasmisores y grandes reservorios (los perros y otros cánidos, pero también felinos domésticos o salvajes en algunas regiones) son asintomáticos;
• El control de la enfermedad es muy difícil, muy caro y muy largo en el tiempo.

Por estas razones los gobiernos y los políticos no consideran una tarea prioritaria la lucha contra esta enfermedad, lo que obviamente no es el caso de Uruguay.

En la vigilancia y control de la enfermedad es necesario actuar en diferentes áreas. Son factores claves para el éxito:

• El apoyo y legislación de las autoridades;
• La educación sanitaria con la participación de la comunidad
• El control de los perros;
• Registro de los perros y detección y tratamiento de perros infectados;
• Control de los perros vagabundos (eliminación?/castración?)
• Control en los mataderos.

Para conseguir este éxito es necesario:

• Tener estabilidad política y seguridad;
• Considerar la enfermedad una prioridad de salud pública;
• Tener una financiación adecuada para, al menos 5 años;
• Tener el soporte del Ministerio de Agricultura y colaboración de los servicios veterinarios;
• Tener la aceptación y participación de la población en la lucha;
• Aplicar las reglas en cuanto a los programas de control establecidos por Michael Gemmel, desde hace muchos años.

Aunque sea una enfermedad postergada, es posible su erradicación. Para eso es necesaria la colaboración de todos: autoridades, universidades, científicos y asociaciones científicas, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales.

NOVEDADES, ÉXITOS Y FRACASOS

Un análisis crítico de las estrategias de control de la EQ y del uso del Praziquantel (un vermífugo para los perros, que ha sustituido hace más de 30 años a la vieja arecolina), presentado por Larrieu y Zanini (de Río Negro, y Tierra del Fuego, Argentina), ha señalado que en la región (Argentina, Uruguay, Chile, Perú y sur del Brasil) encuentra más de 2.000 casos humanos nuevos notificados cada año. Donde la cría de lanares asociada a la tenencia de gran número de perros y al hábito de faenar ovinos adultos para consumo propio alimentando al perro con vísceras infectadas, generan condiciones ideales para mantener el ciclo de la enfermedad. El estudio mediante ecografía de las poblaciones humanas asintomáticas en diversas comunidades afectadas ha mostrado tasas de infección de 5,5% (1986, Río Negro, Argentina), 14,2% (1988, Loncohué, Neuquén, Argentina), 1,6% (1990, Tacuarembó, Uruguay), 1,6% (1997, Florida, Uruguay), 3,6% (1998, Durazno, Uruguay) y 5,1% (1999, Vichaycocha, Perú), indicativas que la EQ es realmente un grave problema de salud en algunas zonas de América del Sur.

La expectativa, un tanto ingenua, desde que apareció el Praziquantel en 1977, de contar finalmente con una droga segura y eficaz, traería rápidos avances en el control de la enfermedad, como se había obtenido en los territorios insulares tomados como modelo (Tasmania, Nueva Zelanda). Luego de 30 años de aplicación de una droga 100% eficaz y segura, ninguna área endémica en América del Sur ha alcanzado la fase de erradicación y sólo dos programas ( la XII Región del sur de Chile y Uruguay) sostuvieron fases de ataque consistentes con los pronósticos de Gemmel realizados en 1986. Así, el uso de Praziquantel ha permitido obtener resultados modestos en el control de la equinococosis y con escaso impacto en la prevalencia de la enfermedad en el hombre. Resulta claro que la disponibilidad de la droga no ha asegurado su uso eficaz. Pero sobre todo, esta estrategia no ha resultado sostenible económica y políticamente por las regiones endémicas que, normalmente, se ubican entre las más pobres de cada país.

Por el contrario, las experiencias de Tierra del Fuego y Río Negro en Argentina plantean alternativas sencillas, económicas y viables; basadas prioritariamente en la continuidad de las acciones de campo y sostenibles por la comunidad que debe financiarlas, y resultaron exitosas en lograr fuertes disminuciones de la trasmisión al hombre, objetivo central del sector salud. A la luz de estos resultados, consideraron estos autores que el uso de la vacuna EG95, que entró en etapa de producción industrial para aplicar al ganado ovino y caprino, por un proyecto de cooperación científica entre Australia, Nueva Zelanda y la Patagonia Argentina, que según sus autores puede alcanzar una efectividad del 100% con tres aplicaciones sucesivas, requerirá, además de los fondos específicos para su adquisición, una fuerte infraestructura de campo para vacunar y revacunar anualmente miles de ovejas y un decidido acompañamiento de los productores de áreas endémicas para que se responsabilicen de su uso. Si tal no ocurre, posiblemente afrontaríamos nuevos resultados poco alentadores.

Pilar Irabedra, una veterinaria y epidemióloga de la CNZ (Comisión Nacional de Zoonosis, de Uruguay), que ha participado en la realización de importantes estudios encargados por la FAO para determinar las repercusiones económicas de esta enfermedad, que se encuentran publicados en Internet, mostró cómo rediseñando estrategias, ya que las aplicadas hasta 2005 basadas casi exclusivamente en la administración del Praziquantel no dieron los resultados esperados, a pesar de las cifras ilusorias difundidas de buena fe, pero que no tomaban en consideración las poblaciones marginales, en crecimiento en Uruguay, concentradoras de humanos infestados y de poblaciones caninas fuera de control y ampliamente parasitadas. Se comenzaron a utilizar líneas de acción complementarias acordes a las realidades locales, aplicando desde 2007 un Plan Estratégico basado en un “enfoque de riesgo”, identificando áreas favorables a la introducción y/o mantenimiento de los ciclos endémicos, construyendo la estratificación epidemiológica de la enfermedad, llegando a las zonas de riesgo sin descuidar la promoción y prevención generales. El rediseño comprendió el fortalecimiento de la dosificación canina, el screening ecográfico en humanos para detección de portadores asintomáticos, y el desarrollo y promoción de programas de Tenencia Responsable de mascotas, incluyendo el control poblacional mediante la esterilización (castración) quirúrgica canina de hembras y machos. Unido a esto el desarrollo de convenios con la UDELAAR y otras organizaciones para la investigación aplicada, formación de profesionales especializados en zoonosis y otras herramientas provenientes de la Psicología Educacional. La CNZ mostraba así algunos de sus éxitos más resonantes, logrados no sin oposiciones profesionales y con una gran tenacidad.

LAS VACUNAS PARA PERROS

Notables avances se han producido en experiencias cooperativas entre científicos de Xinjiang, China, y Queensland, Australia, en el desarrollo de vacunación contra el Echinococcus granulosus en perros utilizando tres genes EgM4, EgM9 y EgM123 desde el gusano adulto maduro. Otros grupos científicos chinos, colaborando con colegas japoneses, franceses, británicos y australianos desarrollan técnicas de biología molecular para diferenciación genética, que permitirían actuar sobre la inhibición del crecimiento temprano y desarrollo de la tenia en el perro. Proyectos cooperativos entre científicos de diversas universidades de Japón y Suiza avanzan en el diseño de pruebas para la identificación de huevos de las diferentes especies de tenias del género Echinococcus (granulosus, multilocularis, vogeli).

LA IMAGENOLOGÍA Y EL APORTE DE LA CIRUGÍA NO INVASIVA

Una notable mesa redonda tuvo lugar para mostrar la detección de QH en diversos estadios de vitalidad o sufrimiento, incluso muerte del parásito, empleando la ecografía, la TAC y la RMN, con aportes fundamentales de los uruguayos Henry Cohen y Luis Dibarboure, José Remis de Tucumán, Argentina, y Carlos Mercapide, de Argentina.

Así como los métodos de screening serológico por Juan Abín, de Uruguay. La colaboración de los gastroenterólogos con la colangioscopía instrumental permite solucionar de forma incruenta las roturas de QH abiertos en vías biliares, o incluso el drenaje de QH comunicando con la vía biliar, en ciertas localizaciones favorables.

EL TRATAMIENTO DE LA EQUINOCOCOSIS ALVEOLAR

Un grupo médico de Besanzon, Grenoble, Francia, encabezados por Dominique Vuitton y Georges Mantion, en colaboración con Akira Ito, de Japón y Wen Hao, de China, lograron resultados alentadores para el tratamiento médico y quirúrgico de la EA, incluyendo administración prolongada de Albendazol e incluyendo trasplante hepático en los casos graves, en una afección que antes tenía una mortalidad cercana al 100%, lo que viene en regresión. Eduardo Caldas, de Brasil, mostró el resultado de las investigaciones recientes del Ministerio de Salud, haciendo un mapa de la distribución de la EQ en Río Grande do Sul, en la frontera con Uruguay, extensas zonas de EA en la región amazónica y del Nordeste, de conocimiento más reciente.

EL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO EN NIÑOS Y ADULTOS

Cirujanas y cirujanos de Paysandú (Bettina Cochi, Hediber Odone), Carmelo (Raúl Maglione), España (Carlos Francos), Argentina (Ricardo Pettinari, de Chubut) y Marruecos (Fadma Abi) mostraron sus resultados exitosos y su experiencia en el manejo de las complicaciones o en su prevención, en niños y adultos, mediante la técnica quirúrgica laparoscópica, que deja mínimas secuelas de pared en comparación con las grandes múltiples incisiones que antaño surcaban en todas direcciones los vientres de los pacientes multi-operados. Mostrando al mismo tiempo que su excelencia técnica, su alto compromiso ético en alcanzar los mejores resultados para sus pacientes, mirando el futuro de esos niños y jóvenes que deben buscar una vida futura libre de complicaciones ni afectaciones psicológicas por sus derivaciones estéticas.

LA EXPERIENCIA QUIRÚRGICA URUGUAYA

Dos mesas redondas fueron la atracción de los cirujanos y de todos los concurrentes, donde los mayores exponentes de la cirugía uruguaya actual, encabezados por Sonia Boudrandi, Oscar Balboa, Luis Ruso y Héctor Geninazzi, Gerardo Bruno; los endoscopistas Asadur Tchekmedyian y Eduardo Calleri, el portugués Antonio Menezes da Silva y el alemán Peter Kern, abordaron aspectos diversos. Desde la revisión histórica de larga experiencia de viejos Maestros con publicaciones que son epítomes de la literatura mundial, a lo largo del siglo XX, hasta las maravillas de la cirugía laparoscópica para abordar complejas situaciones clínicas con destreza, pericia técnica y adecuada instrumentación, fundamentalmente en las formas complicadas del QH de tórax, abdomen y los tránsitos hepato-bilio-brónquicos. Sus magníficas presentaciones de videos de las cirugías realizadas, algunas hace ya más de veinte años, pusieron en evidencia la calidad de sus trabajos, con un reconocimiento permanente para sus Maestros: Larghero, Armand Ugón, Luis Praderi, entre otros. Excelentes resultaron asimismo la presentación de diversas experiencias de gran número de pacientes de los mayores cirujanos chinos en la cirugía radical de la hidatidosis hepática, como el caso de Pen Xin Yu, de Xinjiang, o del profesor Wen Hao, de la misma provincia del oeste de China, una de las zonas más infestadas de esa populosa nación.

LA COOPERACIÓN INTERNACIONAL

Debe destacarse la amplia cooperación internacional que ha permitido conformar en estos años grupos que saltando geografías y diferencias de organización política, han permitido grandes avances. Nos referimos a los proyectos cooperativos de científicos chinos y franceses, de marroquíes y peruanos, de japoneses, australianos y chinos, o de japoneses y suizos, argentinos, australianos y neozelandeses, brasileños y uruguayos, argentinos y chilenos en la región sur del continente sudamericano. Y la cooperación que se abre con los colegas de Perú y Bolivia, interesados en lograr programas más exitosos para favorecer a sus poblaciones más castigadas por esta endemia hidática.
Que mejor homenaje a los visionarios que fundaron la AIH, que ver este panorama actual, lleno de promesas y éxitos, con progresos fundamentales que si bien no permiten erradicar la enfermedad, nos dan claves para trazar estrategias con fe y esperanza, fundadas en realidades que aplican las tecnologías de avanzadas y una estrecha colaboración superando fronteras. Gracias a la globalización de las comunicaciones y a la disponibilidad amplia de información, que deberemos sostener y reforzar a través de estas entidades no gubernamentales, y un mayor respaldo de los Gobiernos y sus Ministerios de Salud y de Ganadería y Agricultura, podrá esperarse en el mediano y largo plazo hacer realidad el sueño de erradicar la enfermedad de la faz de la Tierra, como lo postuló el Maestro francés Félix Dévé (1872-1951) que tan ligado estuvo a sus colegas del Río de la Plata primero, y de la Cuenca del Mediterráneo después, entregando generosamente sus conocimientos y experiencia, y que fue repetidamente recordado en las revisiones históricas. Como lo fueron nuestro Maestro uruguayo Velarde Pérez Fontana (1897-1975) y Víctor Armand Ugón (1900-1972) dos destacados colonienses de proyección mundial en este campo.

EN SUMA

Un congreso de alto nivel científico, donde confluyeron las novedades de la biología molecular, con las innovadoras soluciones para el diagnóstico bioquímico; la inmunología que permite tener una expectativa optimista si se logran políticas de Estado para apoyar las campañas y proveer los recursos necesarios, y las novedades en el tratamiento quirúrgico que cada vez están más globalizados, mostrando que la Medicina no reconoce fronteras y los médicos constituyen una hermandad universal, como lo ha declarado hace ya casi 70 años, la Confederación Médica Panamericana en sus estatutos fundacionales. La unión nos hará fuertes, pero también nos hará libres.

El próximo Congreso Mundial de Hidatidosis, a celebrarse dentro de dos años, tendrá a China como sede, y quienes asistan podrán tener ocasión de conocer el despertar de este gigante.