Editor: Sara Lustigman, New York Blood Center, Estados Unidos de América
Publicado: 26 de julio 2011
Copyright: © 2011 Brunetti et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Creative Commons, que permite el uso irrestricto, la distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y se acredite la fuente.
Financiación: El taller de Lima fue parcialmente financiado por el Instituto Peruano Nacional de Salud y FIC-NIH formación conceder TW001140 (HG). Thomas Junghanss recibido fondos para la investigación del NIAID-NIH (subvención R34AI091427). HG es ahora un Wellcome Trust Fellow Internacional de Investigación Senior. Los financiadores no participó en el diseño del estudio, la recopilación de datos y el análisis, la decisión de publicar, o la preparación del manuscrito.
Conflicto de intereses: Los autores han declarado que no existen intereses en conflicto.
* E-mail: hgarcia@jhsph.edu
¶ Los miembros del Taller Internacional de la CE, que figuran en los Agradecimientos, participó activamente en el desarrollo de las ideas y el texto manuscrito.
El Top escena global
Equinococosis quística (CE), una infección por la forma larvaria de la tenia del perro Echinococcus granulosus, sigue causando graves en los pulmones y el hígado con una distribución geográfica en todo el mundo. Esta infección parasitaria puede prevenirse, eliminable, y la teoría de tratar-in. El ciclo biológico puede ser atacado en varios puntos: la desparasitación normal para perro, oveja controlada sacrificio, la vacunación del animal huésped intermedio (ovejas), y posiblemente en el futuro, la vacunación del animal huésped definitivo (perro) (Figura 1). Sin embargo, romper el ciclo en la práctica es difícil y requiere esfuerzos a largo plazo. Los programas de control son caros de instalar y mantener. Con las opciones disponibles en la actualidad, un período de 20 años es necesario para llegar a la eliminación, una meta que, como era de esperar, sólo se ha alcanzado en los países ricos [1].
Al ritmo actual de control, los pacientes que sufren de la CE será visto por muchas décadas. CE enfermedad es crónica, compleja y descuidada [2] - [4]. Que aún es poco conocido, y recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento no han progresado más allá de opiniones de expertos y no necesariamente son adoptadas por los médicos debido a la falta de pruebas de grado I.
Los problemas críticos son los siguientes:
1. CE se puede desarrollar en silencio durante años e incluso décadas hasta que las superficies con signos y síntomas, o como un hallazgo casual en una ecografía (EE.UU.) o escanear la radiografía de tórax solicitada por otros motivos. Las manifestaciones clínicas pueden decir que el quiste ya es complicado, por ejemplo, rotura en el árbol biliar o bronquial, infección secundaria por bacterias, o con fugas y causar reacciones alérgicas si no es el choque anafiláctico.
2. Screening grandes muestras de población para detectar casos asintomáticos es caro. Como con todos los procedimientos de selección, surgen cuestiones éticas: ¿Todos los pacientes en los que se encuentran quistes requieren un tratamiento? Es el tratamiento que se ofrecen bien establecido y seguro? Y está disponible en todos los? Proyectos de detección en las zonas endémicas son a menudo mal preparados, ya que el manejo clínico no es siempre a nivel local para los que se encuentran positivos.
Los problemas comienzan con la herramienta de selección. Con la excepción de hígado de EE.UU., los métodos disponibles están lejos de ser satisfactoria. En cuanto a la serología, la sensibilidad y especificidad de varios antígenos han sido bien definido [5], [6], pero los ensayos disponibles carecen aún de la normalización, la sensibilidad y especificidad [7]. Las controversias sobre la utilidad para el diagnóstico clínico y la detección siguen sin resolverse [8]. Rendimiento serodiagnóstico depende de varios factores, tales como la localización del quiste, estadio de quiste, e incluso el tamaño del quiste, pero éstas y otras variables no han sido completamente evaluados hasta la fecha.
La ecografía es una herramienta indispensable, pero es probable que se pierda quistes muy pequeños, y su eficacia se restringe sobre todo a los órganos intraabdominales. Además, algunas de las etapas del quiste puede ser difícil de distinguir de los quistes no parasitarios, que son comunes. El problema continúa cuando un quiste equinocócica ha sido diagnosticado. En los lugares donde los centros de salud son varios días de viaje lejos de las zonas rurales, donde los pacientes viven y trabajan, y siempre y cuando tengamos dudas sobre lo que la evolución natural de sus quistes se, toma de decisiones clínicas es difícil. Se tiene que hacer en cada caso de forma individual sobre la base de las normas vigentes, la experiencia de los clínicos, y las posibilidades técnicas locales, apoyados por la evidencia vergonzosamente pobre.
3. No todos los pacientes CE son similares, incluso a nivel de población. En términos generales, existen dos grupos definidos de pacientes, cada uno con un conjunto diferente de problemas: los pacientes en su mayoría asintomáticos (detectados en los programas de cribado o al azar), o los casos clínicamente aparente (la mayoría de los pacientes con quistes complicados).
(A) Los pacientes con quistes detectados durante las actividades de investigación o como un hallazgo casual. En su mayoría reciben el tratamiento con el que el clínico que lo atiende es familiar. Esto no es necesariamente la mejor opción en relación con la etapa de quiste y la situación clínica del paciente. Los resultados preliminares de una encuesta sobre conocimientos, actitudes y prácticas relacionadas con la gestión clínica de la EC en Europa, África del Norte y países de Oriente Medio arrojó resultados alarmantes [9]. Los pacientes pueden estar en riesgo de intervenciones que pueden ser completamente innecesarios. Esto ciertamente se aplica a un número considerable de los quistes que se han quedado inactivos y no causan ningún síntoma o complicación.
Una proporción significativa de los quistes dejan de crecer y seguir un camino a la involución espontánea. A largo plazo de seguimiento sugiere que estos quistes y los pacientes que albergan deben ser dejados solos. Esta es una perspectiva atractiva para los pacientes y los servicios de salud, si los datos pueden ser recogidos en su apoyo. CE4 y CE5 quistes parecen ser muy buenos candidatos para este enfoque, si no ponen en peligro las estructuras vitales. Es, sin embargo, no está claro si y en qué circunstancias este concepto puede extenderse a otros tipos de quistes.
(B) Los pacientes que desarrollan complicaciones. El manejo exitoso depende del equipo, las habilidades y la calidad de los servicios de salud disponibles. Las complicaciones más comunes son la obstrucción biliar con o sin colangitis, obstrucción bronquial, infección bacteriana de la cavidad del quiste con la formación de abscesos, la ruptura con las reacciones anafilácticas que van de leves a muerte por reacción anafiláctica, la equinococosis secundaria (crecimiento de nuevos quistes causada por la siembra de protoescólices , por lo general en una cavidad, como el espacio peritoneal) Derrame siguiente de líquido de un quiste que se rompió de forma espontánea o debido a una maniobra terapéutica, y el deterioro de la función de órganos y vasos sanguíneos comprimida por la creciente quistes adyacentes (Figura 2). En la mayoría de los países endémicos, la configuración requerida sólo se cumple en las principales ciudades muy lejos de donde viven los pacientes que experimentan complicaciones.
Figura 2. Complicaciones que pone en peligro la vida y de la CE.
(A) la obstrucción biliar / colangitis obstructiva debido a la fístula biliar. (B) la formación de abscesos del hígado debido a una infección bacteriana secundaria de los quistes. (C) Quiste ruptura (*) seguido de la anafilaxia y la equinococosis secundaria. (D) Quistes que ejercen presión sobre las estructuras vecinas vitales (por ejemplo, las venas del hígado que resulta en el síndrome de Budd-Chiari). (E) la embolia de la arteria pulmonar derecha (flecha) causada por cardiaca CE y la invasión vascular. (F) CE infestación de la pared posterior del ventrículo izquierdo reemplazar la capa de miocardio en la base del corazón. (Agradecemos a W. Hosch, Departamento de Radiología, y A. Stiehl del Departamento de Gastroenterología del Hospital Universitario de Heidelberg, por las imágenes.).
doi: 10.1371/journal.pntd.0001146.g002
Lo que está disponible hoy para diagnosticar y tratar pacientes CE? Superior
El ultrasonido se ha consolidado como una herramienta para diagnosticar, estadificar y seguimiento de los quistes de la CE en el hígado y en otros lugares. Garbi y sus colegas desarrollaron la primera clasificación de EE.UU. ampliamente adoptado en 1981 [10]. Otras clasificaciones se produjeron posteriormente, pero no se como se usa ampliamente. En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS), Grupo Informal de Trabajo comenzó a desarrollar una clasificación internacional normalizada de EE.UU. que podrían ser de aplicación universal para reemplazar a la gran cantidad de clasificaciones utilizadas anteriormente (Figura 3) [11]. Incluso con todas las ventajas obvias de una clasificación estandarizada, algunas cuestiones importantes aún por resolver, uno es el orden correcto de las etapas del quiste visto como el efecto de la involución natural o inducidos por el tratamiento. Una reciente evaluación de los perfiles metabólicos de las etapas del quiste con alto campo de espectroscopia de protones por resonancia magnética (MRS 1H) ha demostrado que la OMS GITE clasificación de las etapas activas, inactivas, y en transición está perfectamente en línea con los perfiles de la actividad metabólica de los quistes, con la excepción de CE3b, que aparece con fuerza activa en 1H MRS, un hallazgo que se corresponde bien con la experiencia clínica [12]. EE.UU. se ha confirmado como una herramienta valiosa para evaluar quistes, tanto con respecto a la viabilidad y las posibles complicaciones (Figura 2).
Figura 3. Comparativa de Garbi y la OMS-GITE clasificaciones de ultrasonido de los quistes de la CE.
CL, como un quiste potencialmente parásitas, no se encontraba en la clasificación Garbi y debe distinguirse de los quistes no parasitarios. Esto también puede suceder con CE1 quistes, cuando el signo de doble capa no es evidente. Además, la OMS CE3b no había sido explícitamente descrito por Garbi, pero probablemente podría ser clasificado como Tipo III.
doi: 10.1371/journal.pntd.0001146.g003
Hay básicamente cuatro opciones de gestión: la cirugía, las técnicas percutáneas esterilización, tratamiento anti-parasitario, y la observación ("esperar y ver"). Sus papeles individuales fueron revisados recientemente [2] - [4]. Cada una de las cuatro estrategias sin duda tiene su lugar, pero los lugares específicos y los límites aún no están bien definidos.
La cirugía, la forma más antigua de tratamiento, mantiene su lugar en la mayoría de las formas complicadas de la enfermedad. Hay cierta competencia entre la cirugía y enfoques percutánea, en particular las técnicas de cateterismo modificado, que deben resolverse, pero esta comparación requiere de estudios cuidadosamente diseñados y no se puede decidir sobre la base exclusivamente de estudios no comparativos pequeña clínica, que son los únicos disponibles en la actualidad .
Los defensores del PAR clásica (punción, aspiración, inyección reaspiración) [13] han perdido un poco de su entusiasmo al darse cuenta de que algunas de las etapas del quiste, como CE2 y CE3b, son bastante tedioso de aguja con demasiados compartimentos de forma individual se acercaba. Pero lo más importante, estas etapas tienden a recaer después de PAR. Queda por ver si los grandes modificado las técnicas de cateterismo puede sustituir a la PAR en estas etapas.
Durante la última década, varios estudios han sido publicados que sugieren que la terapia médica (mebendazol, albendazol) podría ser una alternativa a las opciones de tratamiento invasivo en los pacientes con quistes no complicados, la ampliación de la indicación de tratamiento médico en los últimos años. Los estudios individuales fueron pequeñas y la heterogeneidad impidió el metanálisis apropiado. Un análisis publicado recientemente combinado de datos de pacientes individuales recogidos en seis centros de tratamiento sugiere que la eficacia general de benzimidazoles ha sido sobreestimado [14]. Los ensayos clínicos estratificados según el estadio del quiste son necesarios para definir el lugar de tratamiento antiparasitario en el tratamiento de la CE, ya que parece que funciona mejor en algunas fases del quiste (por ejemplo, pequeños quistes CE1) que en otros. El ritmo y la naturaleza de los efectos secundarios de la aplicación prolongada de benzimidazol también merece ser investigado con mayor rigor. Antihelmínticos otros, antiguos y nuevos (praziquantel, la nitazoxanida), y combinaciones de antihelmínticos (por ejemplo, albendazol más praziquantel) deben ser debidamente investigados, también.
Aunque hasta ahora no estudiado de forma sistemática, la experiencia de salir de ciertos quistes completamente solo y sólo a ellos a lo largo de los siguientes años, apunta a una opción de gestión de cuarto, ver y esperar. Además de ser biológicamente plausible, a largo plazo de seguimiento de los pacientes con CE4 y CE5 quistes en las esquinas anatómicamente silencio del cuerpo se ve bien. Esta es una gran promesa para los pacientes en los que los quistes han alcanzado esta etapa y debe ser urgentemente estudiado de forma sistemática.
Razones para el Progreso detenido en el Top CE
Enfermedades difíciles, crónica con una agrupación de baja tasa de casos de mortalidad en zonas rurales pobres son especialmente "atractiva" para los investigadores y los patrocinadores que dependen de resultados rápidos para mantener el impulso de sus actividades. CE comparte esta suerte con otras enfermedades transmisibles, tales como la neurocisticercosis y la enfermedad de Buruli. Los servicios de salud también hacen la vista gorda sobre ellos, ya que claramente carecen de medios para tratar a los pacientes con enfermedades complejas como el CE adecuadamente. Esto se refleja en la atención de las instituciones nacionales e internacionales bajo están pagando a la CE a pesar de su importante carga global, que se estima en más de 1 millón de AVAD por año [15], [16]. Además, debido a su patrón de distribución global, la CE no se está aprovechando de la atención que se presta a "tropical" enfermedades. Curiosamente, nunca CE llegó a la lista de las "enfermedades del TDR" (del Programa Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales). La escasez de recursos y la falta de impulso conduce la investigación para desarrollar en los nichos con las comunidades de investigación demasiado pequeños para planificar y realizar proyectos en una escala que permite contestar concluyente de las preguntas relevantes sobre la eficacia, la eficacia, reacciones adversas, y los costos de un tratamiento que se da en comparación con otras opciones. Los datos disponibles actualmente surgen de una multitud de pequeños estudios sin poder estadístico llevado a cabo durante años, dando lugar a resultados contradictorios y recomendaciones, y, en consecuencia, a las controversias y dificultades (por ejemplo, la asignación al azar) en la planificación de ensayos clínicos diseñados adecuadamente.
¿Qué necesitamos para mejorar la gestión de la CE en el corto plazo? Superior
Esta es una enfermedad clínicamente más descuidado parasitaria que necesita con urgencia la atención. Una herramienta valiosa para el diagnóstico, estadificación y seguimiento de los pacientes, la ecografía, es fácilmente disponible. Cuatro procedimientos de gestión, la cirugía, las técnicas percutáneas esterilización, tratamiento anti-parasitario, y ver y esperar, han "evolucionado" en las últimas décadas, y ha resumido recientemente [4], pero sin una adecuada evaluación comparativa de la eficacia, la efectividad, la tasa de eventos adversos, las tasas de recaída, y el costo. Toma de decisiones clínicas está en un terreno aún más endeble para las localizaciones extrahepáticas y extrapulmonar, que son más raros (ver [4] para una lista de localizaciones extrapulmonares y extrahepática con tratamientos relacionados), y los números necesarios para construir los estudios comparativos difíciles de conseguir. Existe la obligación de poner al menos lo que tenemos en una base de evidencia adecuada mediante la realización de ensayos clínicos comparativos a escala y calidad que permitan responder a estas preguntas importantes. Como uno de los resultados esperados, criterios claros para el reloj y esperar la opción por sí sola ya puede guardar una proporción sustancial de pacientes de intervenciones innecesarias y preservar la salud de servicios monetarios. Difícil de las enfermedades crónicas de grupos en las zonas rurales pobres necesitan enfoques inteligentes, creativos, y éste necesita con urgencia la investigación operativa la incorporación de las particularidades de los entornos de escasos recursos en consideración.
Agradecimientos Arriba
Lista de los miembros del taller (orden alfabético):
Budke CM, Chabalgoity JA, Craig PS, Gavidia CM, Gilman RH, AE González, D Heath, J Horton, un Ito, Jensen O, M Kachani, E Larrieu, MW Lightowlers, DP McManus, CNL Macpherson, AM Moro, Naquira C , Santivanhez S, P Schantz, Siles-Lucas M, P Torgerson, Verástegui M, D Vuitton, Zhang W.
Referencias Arriba
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