domingo, diciembre 02, 2012

XXVII Jornadas Argentinas de Hidatidosis - Madryn (Chubut) 8 y 9 de Noviembre 2012

El diagnóstico precoz, el tratamiento y el seguimiento de la hidatidosis en áreas rurales remotas de la Patagonia: Impacto de la Capacitación Ecografía de los no especialistas

Journal List >PLoS Negl Trop Dis >v.6(1); Jan 2012 >PMC3254659

PLoS Negl Trop Dis. 2012 January; 6(1): e1444.

Published online 2012 January 10. doi: 10.1371/journal.pntd.0001444PMCID: PMC3254659

Early Diagnosis, Treatment and Follow-Up of Cystic Echinococcosis in Remote Rural Areas in Patagonia: Impact of Ultrasound Training of Non-Specialists

Mario Del Carpio,1 Carlos Hugo Mercapide,2 Juan Carlos Salvitti,3 Leonardo Uchiumi,2 José Sustercic,4 Hector Panomarenko,5 Jorge Moguilensky,3 Eduardo Herrero,6 Gabriel Talmon,5 Marcela Volpe,6 Daniel Araya,6 Guillermo Mujica,1 Arnoldo Calabro,6 Sergio Mancini,6 Carlos Chiosso,6 Jose Luis Labanchi,6 Ricardo Saad,7 Sam Goblirsch,8 Enrico Brunetti,9 and Edmundo Larrieu10,11,*

1Rogelio Cortizo Hospital, Ingeniero Jacobacci, Río Negro Province, Argentina
2Artémides Zatti Hospital, Viedma, Río Negro Province, Argentina
3Ramón Carrillo Hospital, Bariloche, Rio Negro Province, Argentina
4Francisco López Lima Hospital, General Roca, Río Negro Province, Argentina
5El Bolsón Hospital, El Bolsón, Río Negro Province, Argentina
6Ministry of Health, Viedma, Río Negro Province, Argentina
7“Prozome” Laboratory Viedma, Viedma, Río Negro Province, Argentina
8Department of Medicine, University of Minnesota, Minneapolis, Minnesota, United States of America
9Division of Infectious and Tropical Diseases, University of Pavia, IRCCS S. Matteo Hospital Foundation, and WHO Collaborating Centre for Clinical Management of Cystic Echinococcosis, Pavia, Italy
10Ministry of Health, Viedma, Río Negro Province, Argentina
11Veterinary Faculty, National University of La Pampa, General Pico, La Pampa Province, ArgentinaUniversidad Nacional Autónoma de México, Mexico* E-mail:

Conceived and designed the experiments: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC JLL RC EL. Performed the experiments: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC SM JLL RS RC EL. Analyzed the data: EL SG EB. Contributed reagents/materials/analysis tools: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC JLL RC EL. Wrote the paper: SG EB.

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Ana Flisser, EditorReceived March 18, 2011; Accepted November 1, 2011.

Copyright Del Carpio et al. This is an open-access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution License, which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium, provided the original author and source are credited.

Go to:Abstract.Cystic echinococcosis (CE) is a chronic, complex and neglected disease caused by the larval stage of Echinococcus granulosus. The effects of this neglect have a stronger impact in remote rural areas whose inhabitants have no chances of being diagnosed and treated properly without leaving their jobs and travelling long distances, sometimes taking days to reach the closest referral center.


In 1980 our group set up a control program in endemic regions with CE in rural sections of Rio Negro, Argentina. Since 1997, we have used abdominopelvic ultrasound (US) as a screening method of CE in school children and determined an algorithm of treatment.


To describe the training system of general practitioners in early diagnosis and treatment of CE and to evaluate the impact of the implementation of the field program.

Materials and Methods

In 2000, to overcome the shortage of radiologists in the area, we set up a short training course on Focused Assessment with Sonography for Echinococcosis (FASE) for general practitioners with no previous experience with US. After the course, the trainees were able to carry out autonomous ultrasound surveys under the supervision of the course faculty. From 2000 to 2008, trainees carried out 22,793 ultrasound scans in children from 6 to 14 years of age, and diagnosed 87 (0.4%) new cases of CE. Forty-nine (56.4%) were treated with albendazole, 29 (33.3%) were monitored expectantly and 9 (10.3%) were treated with surgery.


The introduction of a FASE course for general practitioners allowed for the screening of CE in a large population of individuals in remote endemic areas with persistent levels of transmission, thus overcoming the barrier of the great distance from tertiary care facilities. The ability of local practitioners to screen for CE using US saved the local residents costly travel time and missed work and proved to be an efficacious and least expensive intervention tool for both the community and health care system.

Go to:Author Summary.Cystic echinococcosis (CE) is an important and widespread disease that affects sheep, cattle, and humans living in areas where sheep and cattle are raised. CE is highly endemic in rural sections of Rio Negro, Argentina, where our group is based. However, it requires continuous monitoring of both populations with human disease best assessed by means of ultrasound (US) screening. This is challenging in remote rural areas due to the shortage of imaging specialists. To overcome this hurdle, we set up a two-day training program of Focused Assessment with Sonography for Echinococcosis (FASE) on CE for family medicine practitioners with no previous experience in US. After the course, they were equipped with portable US scanners and dispatched to remote rural areas in Rio Negro where they screened patients, located and staged the cysts and decided on the treatment with the help of surgeons and radiologists in local tertiary care centers.

The need to travel to referral hospitals for traditional surgical interventions was therefore limited to a few cases. US was instead brought to rural areas thereby extending affordable healthcare to people who would otherwise not have access to it.

Go to:Introduction.Hydatidosis or cystic echinococcosis (CE) is a disease caused by the larval stage of the cestode Echinococcus granulosus. It is endemic in sheep raising areas and is among the most neglected diseases in the world today [1], [2]. Despite a global burden calculated at 1 009 662 disability adjusted life years (DALYs), CE continues to be excluded from funding associated with conditions related to low socioeconomic status [3].

The effects of this neglect have a stronger impact in remote rural areas whose inhabitants have no chances of being diagnosed and treated properly without leaving their jobs and travelling long distances, sometimes taking days to reach the closest referral center. Rio Negro, situated on the northern border of Patagonia in the south of Argentina, is one such place.

The main endemic area for CE measures 143,048 km2 with a population at risk (e.g. shepherds, people in contact with stray dogs, etc) of 85,509 people [4], [5], [6].

The health structure in the endemic area is comprised of three tertiary care hospitals (Roca, Viedma, Bariloche), 10 rural (secondary care) hospitals and a network of 57 rural or suburban health outposts (primary care). The entire health system is staffed by nurses or other paramedics/clinical officers. Distances between a health outpost and its referral rural hospital can be as long as 120 Km by rural roads, often made impassable by the harsh weather conditions of Patagonia (ice, snow and rain in winter). Likewise, distances between rural hospitals and the tertiary care hospitals can be as long as 300 Km. making diagnosis, treatment and control of CE extremely difficult (Figure 1).

Figure 1Health services of Rio Negro Province, Argentina.To address these problems, in 1997 our group set up a program to conduct annual ultrasound examinations of groups at risk including shepherds and children living in endemic areas. We treated active cysts with albendazole (ABZ) and monitored the response to treatment using a portable US scanner that was transported by bus to the various rural sites. The goal was to provide a cost-effective way to deliver care for CE in patients living in remote rural areas.

The sensitivity and specificity of US of abdominal CE in rural settings compared to plain radiography or computed tomography (CT) has been assessed in a previous work. In that study, 1054 schoolchildren living in rural areas were evaluated by US. Twenty-seven cases (100%) diagnosed with abdominal CE were re-examined by specialists in a tertiary care center with US, radiography and CT scan. They confirmed the diagnosis in 24 patients while 3 cases turned out to be negative. The sensitivity of US was 100% and the specificity was 95.6% [7].

In Argentina, US surveys for CE in rural areas are generally carried out by radiologists. Since they are in short supply and mostly employed in tertiary centers, the number of US exams that could be conducted in primary care settings was limited. To address this discrepancy, we set up a two-day FASE course in 2000 for general medicine physicians without previous experience in US. At the end of the course, the physicians learned to diagnose abdominal CE, treat positive cases with ABZ according to a specific algorithm and monitor the response to therapy with US under specialist supervision.

The aim of this study is to describe the training system of general practitioners in the diagnosis and treatment of CE and to evaluate the impact of the implementation of the field program.

Go to:Materials and Methods.From 2000 to 2008, we organized an annual two-day training course in Focused Assessment with Sonography for Echinococcosis (FASE). This course was targeted to general medicine residents and general practitioners working in hospitals in rural endemic areas. Veterinarians participating in the control program also attended the course as external observers and taught CE epidemiology. The 20-hour course was limited to 20 students and included both lectures and practice with three ultrasound machines located in three consulting rooms in the “Rogelio Cortizo” hospital of Ingeniero Jacobacci. Hands-on training included scanning 200 healthy school children and approximately 30 cases of CE of different types.

The entire abdominal cavity was scanned in four basic planes as described by Saint Martin et al. [8]: transverse, sagittal, oblique subcostal and coronal supracostal. US is a very accurate imaging modality to explore solid organs in the abdomen.

All cystic masses were considered “cystic echinococcosis” until proven otherwise and further examined by the supervisors for confirmation.

The topics during the course included epidemiology, control and surveillance strategies of echinococcosis, ultrasound diagnosis of CE, including cyst classification (Gharbi and from 2007 on, WHO-IWGE), [9], [10] differential diagnosis, use of ultrasound in primary health care, organization of ultrasound surveys for CE (epidemiological objectives and evaluation of results), expectant management (“watch and wait”) for selected asymptomatic carriers, antiparasitic treatment with albendazole, surgical treatment options for CE (open or laparoscopic surgery, or minimally invasive treatments such as PAIR), provincial guidelines for diagnosis and treatment, and control activities applicable in an interdisciplinary way at secondary care centers. The course ended with a discussion about the use of ultrasound in the control program and a written exam.

The faculty included the chairs of the surgical departments, radiologists from the referral hospitals and veterinarians teaching epidemiology and control of CE. Surgeons and radiologists also acted as supervisors for the general practitioners at the rural hospitals. The screening and monitoring program was carried out annually in school children between 6 and 14 years of age in areas endemic for CE with a portable ultrasound machine. Each year the aim was to study all schools in each geographic area. The trainer, with the support of personnel from the control program, prepared the US screening schedule ahead of time including the transfer of the US scanner to all rural schools prior to arriving in the area. The schedule included screening all children along with controls of each previously diagnosed case. In addition, other groups at risk were studied, including people in the same household as diagnosed cases and sheep owners. Suspected cases of CE were sent to referral hospitals to be further investigated by specialists and the US scanner was sent by bus to the next rural hospital.

The algorithm for treatment according to cyst stage (WHO IWGE classification) and size is based on the “Clinical Guidelines for Diagnosis, Treatment of Human Hydatidosis” [11], [12], [13] updated by Resolution 3541/09 of the Ministry of Health of Rio Negro Province. Treatments were chosen by the general practitioners in the rural hospital, after consultation with the Heads of Surgery in the tertiary care hospitals and only the cases with a clear indication to surgery were referred to the surgeons.

Albendazole (ABZ) tablets were supplied at cost by the laboratory accredited by the Health Ministry of the Province of Rio Negro.

After the diagnosis, cases were geographically mapped with GPS to locate those in remote rural areas that required further monitoring and follow-up. Monitoring of treatment was carried out by the local health network (30 days after diagnosis or start of treatment, 60 days and thereafter every 3 months until completion of the first year and re-scanning patients once a year up to 10 years afterwards as indicated in the Guidelines) [12]–[13].

All the results from this paper are based on the WHO IWGE classification. We included a subdivision of type I based on the size of cyst.

Ethics statement

Childhood screening is done as a part of the school health program through the Ministry of Health for Rio Negro. Each child's parents gave written consent prior to be scanned. All participants in the ultrasound training course gave written consent.

The Medical Committee of Control Program Against Hydatidosis in Rio Negro (established by Decree 6412/06 of the Ministry of Health of the Province of Rio Negro) gave consent for the study.

Go to:Results.Between 2000 and 2008, 180 general practitioners and general medicine residents attended the FASE course and passed the exam.

On the first screening performed by trainees immediately after the course, all suspected cases turned out to be false positives (for specificity) when the tutors (radiologists) rescanned the patients.

The cost of having a specialist rescanning the patients to look for diagnostic errors was, however, lower to that of false negatives with ensuing complications due to an undiagnosed cyst.

From 2001 to 2008 the trainees performed 22,793 ultrasound studies on children between 6 and 14 years of age and diagnosed CE in 87 cases (0.4%) with an average of 8.9 years with 94 cysts identified (85.2% CE1 or CE2 and 6.4% CE4 or CE5). Forty-nine (56.4%) cases were enrolled in the ABZ protocol, 29 (33.3%) were enrolled the expectant management (watch and wait) protocol and 9 (10.3%) were treated with surgery (Table 1).

Table 1

Number, type and localization in CE carriers.Of the 22,793 ultrasounds performed, some may have been inadvertently repeated on healthy children despite being negative and this might explain the low prevalence of 0.4%.

The last control used for our analysis occurred in 2009. The average length of follow-up was 12.9 years for each patient. Of those scanned, 15 (24.2%) cysts remained CE1 or CE2, with their size unchanged and 37 (59.7%) were CE4 and CE5. Cysts disappeared in 6 (8.7%) cases (Table 1).

By 2009, follow-up by general practitioners of cases first diagnosed in 1998–1999 reached 100% of cases at 5 years and 64% at 10 years from diagnosis [11], [12]. Follow-up of patients first diagnosed in 2000–2008 reached 88.5% of cases by June 2010.

A detailed description of the evolution of diagnosed cases has been discussed in previous reports [12], [13].

Go to:Discussion.Control programs for CE have been started in various endemic areas throughout the world. [14]. In the Province of Rio Negro it was started in 1980, based on the deparasitization of dogs and epidemiological surveillance using serology from 1980–1997 and subsequently abdominopelvic US scans. Positive cases were subsequently studied with the imaging techniques available at the time (X-Rays, scintigraphy, CT and US), and surgery was performed after determining the cyst location [5], [6].

In 1997, US was adopted as the method of choice for screening of CE due to its greater specificity and sensitivity compared with serologic tests [7], [15], [16], [17].

Meanwhile, new treatment options had been made available with the introduction of benzimidazoles and of percutaneous treatments [18]. As the limitations of surgery (morbidity, mortality, relapses depending on type of surgery and available medical facilities) became apparent compared to new therapeutic options [19], the US classifications of CE became a key element in clinical decision making and a more rational allocation of patients to treatment was implemented. For hepatic CE, this is based on cyst stage (active, transitional, inactive, complicated or no complicated) and size [20], [21], [22], [23].

Experience has shown that small, active and uncomplicated cysts tend to respond well to ABZ, thus making surgery unnecessary [24].

Field studies in the Rio Negro Province showed that treatment of active cysts in young asymptomatic carriers with ABZ, in 56% to 88% of patients, resulted in a partial or total involution, the latter being a complete solidification, or stages CE4 and CE5 [12], [13].

Due to the lack of ionizing radiation, US is eminently repeatable and therefore the best tool to monitor response to treatment, which in CE is a long term endeavor [18]. The cost of ABZ treatment (for 4 months) is far lower than that of surgery in Rio Negro, being estimated at around 1,350 USD against 4,596–5,936 USD for surgery [25].

Medical treatment of CE has reduced the need for hospitalization, the general healthcare costs and social cost by reducing the number of work days lost not only from treatment but also the time necessary for rural inhabitants to travel to tertiary care centers [25].

Moreover, recent clinical observations have confirmed findings from our previous studies that while selected cyst stages responded favorably to medical treatment, others needed no treatment at all [1], [2], [22], a finding whose consequences include the lowering of health and social costs of CE.

On the epidemiological side, US allows for the assessment of the effects of control programs on the human population of the targeted areas by evaluating cyst size and stage [13], [26]. With successful control programs, fewer active small cysts are expected to be seen in the population surveyed over time [14].

US is no longer limited to radiologists and is now being utilized by many different specialties [27]. As an example, in Emergency Medicine, FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma) can be quickly taught to surgeons and emergency medicine specialists and has revolutionized the approach to blunt abdominal trauma and other acute surgical conditions [28], [29].

Although the clinical management of many infectious diseases benefits from clinical US [30], this tool is especially useful in CE, where its use spans epidemiology, diagnosis and staging, guide for percutaneous treatments and follow-up. Despite this, it has rarely [7] been used for active case finding, clinical decision-making and follow-up in rural areas. This is currently changing thanks to the increasing use of portable scanners [31] and by teaching non-radiologists a limited set of specific skills under the supervision of experienced specialists.

This idea has been used in other diseases, for example extrapulmonary tuberculosis in rural areas of South Africa where HIV is highly endemic [32] and will be further extended with the continuing miniaturization of scanners [33].

While long term programs are needed for a more comprehensive on-site training [34], [35] in low resource settings, short focused US courses on specific conditions should also be developed to address the lack of specialists in remote areas.

With this experience, the training of general practitioners allows for an annual mass screening program by US and the allocation of patients to treatment with ABZ. Although all the trainees who participated in the screening for CE with US have left due to the high turnover of rural doctors (moving to tertiary care hospitals) we have found that having a short ultrasound teaching course allows for a smooth transition and ongoing continuing medical education of new physicians. We believe that this approach deserves to be extended to other rural areas in countries where CE is endemic. US is a wonderful technology that can be applied to the diagnosis and treatment of CE in areas with only rural hospitals and schools, including the use of health care workers with no previous experience in ultrasound in the first step of the diagnosis [8], [36].

Portable US scanners and a short FASE course for general practitioners, together with the collaboration of veterinarians, surgeons, radiologists and paramedics and the availability of ABZ, helped prevent clinical problems resulting from unchecked cyst growth, minimized social and health care costs and avoided expenses related to time spent by rural patients travelling long distances to tertiary care centers.

The course provided the local population the benefit of having US performed at no cost and with minimal disruption to their lives given the lack of transportation time to referral hospitals or clinics.

Timely diagnosis and early treatment produced a marked decrease in morbidity, number of hospital admissions and the strain on medical services in patients with CE [4], [11]. The need to travel to referral hospitals for the traditional surgical interventions was thus limited to a few cases and ultrasound was brought to rural areas instead, extending affordable healthcare to people who would otherwise not have access to it.

Just as US revolutionized the clinical management and control of CE, focused US training has the potential to extend its benefits to underserved populations at an affordable cost for the community.

Go to:Acknowledgments.We gratefully acknowledge the work of the general practitioners of the public hospitals in Rio Negro Province. We also thank Drs. Emilio Coltorti, Victor Varela Diaz, Bernardo Frider and Peter Schantz for their support of the Control Program against Hydatidosis in the Province of Rio Negro, and their help in the development of strategies for diagnosis and treatment of asymptomatic carriers.

Go to:Footnotes.

The authors have declared that no competing interests exist.

Funding was provided by the Ministry of Health in Rio Negro, Argentina. The funders had no role in study design, data collection and analysis, decision to publish, or preparation of the manuscript.

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AbstractAuthor SummaryIntroductionMaterials and MethodsResultsDiscussionAcknowledgmentsFootnotesReferences



Lista de revistas> PLoS NEGL Trop Dis> v.6 (1), Jan 2012> PMC3254659

PLoS NEGL Trop Dis. 2012 Enero, 6 (1): e1444.

Publicado en Internet el 10 de enero 2012. doi: 10.1371/journal.pntd.0001444PMCID:

Diagnóstico, tratamiento y seguimiento de la hidatidosis en áreas rurales remotas de la Patagonia: Impacto de la Capacitación Ecografía de los no especialistas

Mario Del Carpio, 1 Carlos Hugo Mercapide, 2 Juan Carlos Salvitti, 3 Leonardo Uchiumi, 2 José Sustercic, 4 Panomarenko Héctor, Jorge Moguilensky 5, 3 Eduardo Herrero, 6 Gabriel Talmon, 5 Marcela Volpe, 6 Daniel Araya, 6 Guillermo Mujica, 1 Arnoldo Calabro, 6 Sergio Mancini, 6 Carlos Chiosso, 6 Jose Luis Labanchi, 6 Ricardo Saad, 7 Sam Goblirsch, 8 Enrico Brunetti, 9 y Edmundo Larrieu10, 11, *

1Rogelio Cortizo Hospital, Ingeniero Jacobacci, provincia de Río Negro, Argentina
2Artémides Zatti Hospital Viedma, Provincia de Río Negro, Argentina
3Ramón Carrillo Hospital, Bariloche, provincia de Río Negro, Argentina
4Francisco López Lima Hospital General Roca, Provincia de Río Negro, Argentina
5El Bolsón Hospital, El Bolsón, Provincia de Río Negro, Argentina
6Ministry de Salud, Viedma, Provincia de Río Negro, Argentina
7 "Prozome" Laboratorio de Viedma, Viedma, Provincia de Río Negro, Argentina
8Department de Medicina de la Universidad de Minnesota, Minneapolis, Minnesota, Estados Unidos de America
9Division de Enfermedades Infecciosas y Tropicales, Universidad Centro de Pavia, IRCCS S. Matteo Hospital Foundation y colaborador de la OMS para el manejo clínico de la equinococosis quística, Pavia, Italy
10Ministry de Salud, Viedma, Provincia de Río Negro, Facultad Argentina
11Veterinary, Universidad Nacional de La Pampa, General Pico, La Pampa, ArgentinaUniversidad Nacional Autónoma de México, México * E-mail:
Conceived y diseñado los experimentos: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC JLL EL RC. Realiza los experimentos: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC SM JLL RS EL RC. Analizados los datos: EL SG EB. Contribuido reactivos / materiales / herramientas de análisis: MDC CHM JCS LU JS HP JM EH GT MV DA GM AC SA CC JLL EL RC. Escribió el documento: SG EB.

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Ana Flisser, EditorReceived 18 de marzo 2011; aceptado el 1 de 2011.

Derechos Del Carpio et al. Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons, que permite el uso ilimitado, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que el autor original y se acredite la fuente.

Ir a: equinococosis Abstract.Cystic (CE) es una enfermedad crónica, compleja y descuidada causada por la larva de Echinococcus granulosus. Los efectos de esta negligencia tienen un impacto más fuerte en zonas rurales cuyos habitantes no tienen posibilidades de ser diagnosticados y tratados correctamente sin salir de sus puestos de trabajo y viajar largas distancias, a veces toma días para llegar al centro más cercano de referencia.


En 1980 nuestro grupo establecido un programa de control en las regiones endémicas con el CE en las secciones rurales de Río Negro, Argentina. Desde 1997, hemos utilizado la ecografía abdominopélvica (EE.UU.) como un método de cribado de EC en niños en edad escolar y determina un algoritmo de tratamiento.


Para describir el sistema de formación de los médicos generales en el diagnóstico precoz y el tratamiento de la EC y para evaluar el impacto de la implementación del programa de campo.

Materiales y Métodos

En el año 2000, para superar la escasez de radiólogos en la zona, hemos creado un curso corto de capacitación sobre Evaluación Enfocada con Sonografía para equinococosis (FASE) para los médicos generales sin experiencia previa con EE.UU.. Después del curso, los alumnos fueron capaces de llevar a cabo estudios de ultrasonido autónomas bajo la supervisión del profesorado del curso. De 2000 a 2008, los alumnos realizado 22.793 ecografías en niños de 6 a 14 años de edad, diagnosticado y 87 (0,4%) casos nuevos de EC. Cuarenta y nueve (56,4%) fueron tratados con albendazol, 29 (33,3%) fueron controlados con expectación y 9 (10,3%) fueron tratados con cirugía.


La introducción de un curso para médicos generales FASE permitidos para el cribado de EC en una gran población de personas en remotas áreas endémicas con niveles persistentes de transmisión, superando así la barrera de la gran distancia de las instalaciones de atención terciaria. La capacidad de los profesionales locales a la pantalla de CE con EE.UU. ahorrado el tiempo los residentes locales costosos viajes y faltó al trabajo y ha demostrado ser una herramienta costosa intervención eficaz y menos para la comunidad y el sistema de atención de salud.

Ir a: Autor Summary.Cystic equinococosis (CE) es una enfermedad importante y generalizado que afecta a ovejas, vacas y seres humanos que viven en zonas donde se crían ovejas y ganado. CE es altamente endémica en las secciones rurales de Río Negro, Argentina, donde tiene su sede el grupo. Sin embargo, se requiere un control continuo de las poblaciones tanto con la enfermedad humana mejor evaluados por medio de ultrasonidos (EE.UU.) de detección. Este es un reto en zonas rurales debido a la escasez de especialistas en diagnóstico por imágenes. Para superar este obstáculo, hemos creado un programa de formación de dos días de evaluación se centró con ecografía para equinococosis (FASE) en el CE para los profesionales de medicina de familia que no tienen experiencia previa en EE.UU.. Después del curso, que estaban equipados con escáneres portátiles de EE.UU. y enviados a zonas rurales de Río Negro, donde los pacientes seleccionados, ubicados en escena y los quistes y decidimos en el tratamiento con la ayuda de cirujanos y radiólogos en los centros locales de atención terciaria.

La necesidad de viajar a hospitales de referencia para las intervenciones quirúrgicas tradicionales se limitó a unos pocos casos. EE.UU. fue llevado en lugar de las zonas rurales extendiendo así la salud al alcance de las personas que de otra manera no tienen acceso a ella.

Ir a: equinococosis quística o Introduction.Hydatidosis (CE) es una enfermedad causada por la larva de Echinococcus granulosus cestodos. Es endémica en zonas de cría de ovejas y es una de las enfermedades más olvidadas en el mundo de hoy [1], [2]. A pesar de la carga mundial calculado en 1 009 662 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), CE sigue estando excluida de la financiación asociada a condiciones relacionadas con el estatus socioeconómico bajo [3].

Los efectos de esta negligencia tienen un impacto más fuerte en zonas rurales cuyos habitantes no tienen posibilidades de ser diagnosticados y tratados correctamente sin salir de sus puestos de trabajo y viajar largas distancias, a veces toma días para llegar al centro más cercano de referencia. Río Negro, situado en el límite norte de la Patagonia, en el sur de Argentina, es uno de esos lugares.

La principal área endémica para la CE mide 143.048 km2 con una población de riesgo (por ejemplo, los pastores, las personas que están en contacto con los perros callejeros, etc) de 85.509 personas [4], [5], [6].

La estructura de salud en la zona endémica se compone de tres hospitales de tercer nivel (Roca, Viedma, Bariloche), 10 hospitales rurales (atención secundaria) y una red de 57 puestos de salud rurales o suburbanas (atención primaria). El sistema de salud es atendida por enfermeras o paramédicos otros / oficiales clínicos. Las distancias entre un puesto de salud y su hospital de referencia de las zonas rurales pueden ser tan largos como 120 Km por caminos rurales, a menudo hechas intransitable por las duras condiciones climáticas de la Patagonia (hielo, nieve y lluvia en invierno). Del mismo modo, las distancias entre los hospitales rurales y los hospitales de atención terciaria puede ser tan larga como 300 Km. haciendo que el diagnóstico, tratamiento y control de CE extremadamente difícil (Figura 1).

Figura 1Health servicios de Provincia de Río Negro, Argentina.To frente a estos problemas, en 1997 nuestro grupo estableció un programa para llevar a cabo exámenes anuales de ultrasonido de los grupos de riesgo como los pastores y los niños que viven en zonas endémicas. Se han tratado los quistes activos con albendazol (ABZ) y seguimiento de la respuesta al tratamiento con un escáner portátil de EE.UU. que fue transportado en autobús a los diversos sitios rurales. El objetivo era proporcionar una manera rentable de entregar el cuidado de la EC en pacientes que viven en zonas rurales remotas.

La sensibilidad y especificidad de los EE.UU. de la CE abdominal en el medio rural en comparación con la radiografía simple o tomografía computarizada (TC) se ha evaluado en un trabajo anterior. En ese estudio, 1054 alumnos que viven en zonas rurales fueron evaluados por EE.UU.. Veinte y siete casos (100%) con diagnóstico de abdomen CE fueron re-examinados por especialistas en un centro de atención terciaria con EE.UU., radiografía y tomografía computarizada. Se confirmó el diagnóstico en 24 pacientes, mientras que 3 de los casos resultó ser negativo. La sensibilidad de los EE.UU. fue de 100% y la especificidad fue del 95,6% [7].

En Argentina, las encuestas de los Estados Unidos para la CE en las zonas rurales son generalmente llevadas a cabo por los radiólogos. Debido a que son escasos y en su mayoría empleados en los centros de enseñanza superior, el número de exámenes de EE.UU. que podrían llevarse a cabo en centros de atención primaria era limitado. Para hacer frente a esta discrepancia, hemos creado un curso FASE dos días en 2000 para los médicos de medicina general sin experiencia previa en EE.UU.. Al final del curso, los médicos aprendieron a diagnosticar CE abdominal, el tratamiento de casos positivos con ABZ según un algoritmo específico y vigilar la respuesta al tratamiento con EE.UU. bajo supervisión de un especialista.

El objetivo de este estudio es describir el sistema de formación de los médicos generales en el diagnóstico y tratamiento de la EC y para evaluar el impacto de la implementación del programa de campo.

Ir a: Materiales y Methods.From 2000 a 2008, se organizó una reunión anual de dos días de curso de capacitación en Evaluación Enfocada con Sonografía para equinococosis (FASE). Este curso estuvo dirigido a los residentes de medicina general y médicos generales que trabajan en los hospitales de las zonas rurales endémicas. Los veterinarios que participan en el programa de control también asistieron al curso en calidad de observadores externos y enseñó CE epidemiología. El curso de 20 horas fue limitado a 20 alumnos e incluye tanto las clases y la práctica con tres máquinas de ultrasonido ubicados en tres salas de consulta en el "Rogelio Cortizo" hospital de Ingeniero Jacobacci. La formación práctica incluyó la inspección de 200 niños escolares sanos y aproximadamente 30 casos de CE de diferentes tipos.

La cavidad abdominal fue escaneado en cuatro planos básicos como se describe por San Martin et al. [8]: transversal, sagital, coronal oblicuo subcostal y supracostal. EE.UU. es una técnica de imagen muy precisa para explorar los órganos sólidos del abdomen.

Todas las masas quísticas fueron considerados "equinococosis quística" hasta que se demuestre lo contrario y se examina posteriormente por los supervisores para su confirmación.

Los temas incluidos en el curso epidemiología, control y vigilancia de las estrategias de diagnóstico de ultrasonido equinococosis, de la CE, incluidas la clasificación quiste (Gharbi y, a partir de 2007, la OMS GITE), [9], [10] el diagnóstico diferencial, el uso de la ecografía en primaria atención de salud, la organización de encuestas de ultrasonido para CE (objetivos epidemiológicos y la evaluación de los resultados), el manejo expectante ("observar y esperar") para la selección de los portadores asintomáticos, el tratamiento antiparasitario con albendazol, opciones de tratamiento quirúrgico para la CE (abierta o laparoscópica, cirugía, o mínimamente tratamientos invasivos como par), directrices provinciales de diagnóstico y tratamiento, y las actividades de control aplicables en forma interdisciplinaria en los centros de atención secundaria. El curso finalizó con una discusión sobre el uso de la ecografía en el programa de control y un examen escrito.

El cuerpo docente incluye a los presidentes de los departamentos de cirugía, radiólogos de los hospitales de referencia y los veterinarios enseñar epidemiología y control de las CE. Los cirujanos y radiólogos también actuaron como supervisores de los médicos generales en los hospitales rurales. El programa de detección y seguimiento se llevó a cabo cada año en niños en edad escolar entre 6 y 14 años de edad en las zonas endémicas de CE con una máquina portátil de ultrasonido. Cada año, el objetivo es estudiar todas las escuelas en cada área geográfica. El entrenador, con el apoyo del personal del programa de control, preparado el programa de cribado EE.UU. antes de tiempo incluyendo la transferencia del escáner EE.UU. para todas las escuelas rurales antes de llegar a la zona. El programa comprendió el tamizaje de todos los niños junto con los controles de cada caso diagnosticado previamente. Además, otros grupos de riesgo fueron estudiados, incluyendo a las personas en la misma casa que los casos diagnosticados y los propietarios de ovejas. Los casos sospechosos de la CE fueron enviados a hospitales de referencia de mayor investigación por parte de especialistas y el escáner de EE.UU. fue enviado en autobús hasta el hospital rural que viene.

El algoritmo para el tratamiento de acuerdo a la etapa de quiste (clasificación de la OMS GITE) y el tamaño se basa en las "Guías Clínicas para el Diagnóstico, Tratamiento de la Hidatidosis humana" [11], [12], [13] actualizado mediante la Resolución 3541/09 del Ministerio de Salud de la provincia de Río Negro. Los tratamientos fueron elegidos por los médicos de familia en el hospital rural, previa consulta con los Jefes de la cirugía en los hospitales de atención terciaria y sólo los casos con una clara indicación de la cirugía fueron remitidos a los cirujanos.

Albendazol (ABZ) comprimidos se suministran a un costo por el laboratorio acreditado por el Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro.

Tras el diagnóstico, los casos fueron asignadas geográficamente con GPS para localizar a aquellos en zonas rurales remotas que requieren una mayor vigilancia y seguimiento. Monitorización del tratamiento se llevó a cabo por la red de salud local (30 días después del diagnóstico o inicio del tratamiento, 60 días y después cada 3 meses hasta la finalización del primer año y los pacientes re-escaneo una vez al año hasta 10 años después como se indica en el las Directrices) [12] - [13].

Todos los resultados de este trabajo se basa en la clasificación del GITE OMS. Se incluyeron una subdivisión de tipo I basándose en el tamaño del quiste.

Ética declaración

Cribado infantil se realiza como parte del programa de salud escolar a través del Ministerio de Salud de Río Negro. Los padres de cada niño dio su consentimiento por escrito antes de ser escaneados. Todos los participantes en el curso de formación ultrasonido dieron su consentimiento por escrito.

La Comisión Médica del Programa de Control Contra la Hidatidosis en Río Negro (establecido por el Decreto 6412/06 del Ministerio de Salud de la Provincia de Río Negro) dieron su consentimiento para el estudio.

Ir a: Results.Between 2000 y 2008, 180 médicos generales y residentes de medicina general asistieron al curso FASE y aprobado el examen.

En la primera evaluación realizada por los participantes inmediatamente después del curso, todos los casos sospechosos resultaron ser falsos positivos (especificidad para) cuando los tutores (radiólogos) volverán a explorar a los pacientes.

El costo de tener un especialista volver a analizar a los pacientes a buscar los errores de diagnóstico, sin embargo, inferior a la de los falsos negativos con los consiguientes complicaciones debido a un quiste sin diagnosticar.

De 2001 a 2008 los alumnos realizaron 22.793 estudios de ultrasonido en niños entre 6 y 14 años de edad y se diagnostica la EC en 87 casos (0,4%) con una media de 8,9 años con 94 quistes identificados (85,2% CE1 CE2 o CE4 y el 6,4% o CE5). Cuarenta y nueve (56,4%) casos fueron incluidos en el protocolo de ABZ, 29 (33,3%) se inscribieron el manejo expectante (esperar y ver) de protocolo y 9 (10,3%) fueron tratados con cirugía (Tabla 1).

Tabla 1

Número, tipo y localización de las CE carriers.Of 22.793 ecografías realizadas, algunos podrían haber sido inadvertidamente repetida en los niños sanos a pesar de ser negativa y esto podría explicar la baja prevalencia de 0,4%.

El último control utilizado para nuestro análisis se produjo en 2009. La duración media del seguimiento fue de 12,9 años para cada paciente. De los 15 escaneada, (24,2%) quistes se mantuvo CE1 o CE2, con su tamaño inalterado y 37 (59,7%) eran CE4 y CE5. Los quistes desaparecieron en 6 (8,7%) casos (Tabla 1).

Para el año 2009, el seguimiento de los médicos generales de los primeros casos diagnosticados en el período 1998-1999 alcanzó el 100% de los casos a los 5 años y del 64% a los 10 años a partir del diagnóstico [11], [12]. El seguimiento de los pacientes diagnosticados primero en 2000-2008 llegó a 88,5% de los casos antes de junio de 2010.

Una descripción detallada de la evolución de los casos diagnosticados ha sido discutido en los informes anteriores [12], [13].

Ir a: Discussion.Control programas relativos a CE han puesto en marcha en varias zonas endémicas en todo el mundo. [14]. En la provincia de Río Negro, que se inició en 1980, con base en la desparasitación de los perros y de la vigilancia epidemiológica mediante serología 1.980 hasta 1.997 escaneos y posteriormente abdominopélvicas estadounidenses. Los casos positivos fueron estudiados posteriormente con las técnicas de imagen disponibles en el momento (radiografías, gammagrafía, CT y EE.UU.), y la cirugía se realizó después de la determinación de la localización del quiste [5], [6].

En 1997, EE.UU. fue adoptado como el método de elección para la detección de CE debido a su mayor especificidad y sensibilidad en comparación con las pruebas serológicas [7], [15], [16], [17].

Mientras tanto, nuevas opciones de tratamiento habían sido puestos a disposición con la introducción de bencimidazoles y de los tratamientos percutáneos [18]. Como las limitaciones de la cirugía (morbilidad, mortalidad, recidiva dependiendo del tipo de cirugía y las instalaciones médicas disponibles) se hizo evidente en comparación con las nuevas opciones terapéuticas [19], las clasificaciones de EE.UU. de la CE se convirtió en un elemento clave en la toma de decisiones clínicas y una asignación más racional de los pacientes al tratamiento se llevó a cabo. Para hepática CE, esto se basa en el escenario quiste (activo de transición, inactivo, complicada o no complicada) y el tamaño [20], [21], [22], [23].

La experiencia ha demostrado que los quistes pequeños, activa y sin complicaciones tienden a responder bien a ABZ, por lo tanto haciendo innecesaria la cirugía [24].

Estudios de campo en la Provincia de Río Negro mostraron que el tratamiento de quistes jóvenes activos en portadores asintomáticos con ABZ, en 56% a 88% de los pacientes, resultó en una involución parcial o total, siendo el último una solidificación completa, o etapas CE4 y CE5 [ 12], [13].

Debido a la ausencia de radiación ionizante, EE.UU. es eminentemente repetibles y por lo tanto la mejor herramienta para monitorizar la respuesta al tratamiento, que en CE es un esfuerzo a largo plazo [18]. El costo del tratamiento ABZ (para 4 meses) es muy inferior a la de la cirugía en Río Negro, que se estima en alrededor de 1.350 USD en contra de 4,596-5,936 dólares para la cirugía [25].

El tratamiento médico de la CE ha reducido la necesidad de hospitalización, los costos generales de atención médica y el costo social por la reducción del número de días de trabajo perdido no sólo de tratamiento, sino también el tiempo necesario para los habitantes rurales para viajar a los centros de atención terciaria [25].

Por otra parte, las recientes observaciones clínicas han confirmado las conclusiones de nuestros estudios anteriores que, si bien seleccionados etapas del quiste de la respuesta favorable al tratamiento médico, otros necesitan ningún tipo de tratamiento [1], [2], [22], un hallazgo cuyas consecuencias incluyen la disminución de la salud y los costos sociales de la CE.

En la parte epidemiológica, EE.UU. permite la evaluación de los efectos de los programas de control de la población humana de las zonas seleccionadas por tamaño del quiste y la evaluación de la etapa [13], [26]. Con los programas de control exitosos, menos quistes pequeños activos se espera que sea visto en la población encuestada en el tiempo [14].

EE.UU. ya no se limita a los radiólogos y ahora está siendo utilizado por muchas especialidades diferentes [27]. A modo de ejemplo, en la medicina de emergencia, FAST (Evaluación Enfocada con Sonografía para Trauma) pueden ser rápidamente enseñado a los cirujanos y especialistas en medicina de emergencia y ha revolucionado el enfoque a traumatismo abdominal y otras condiciones quirúrgicas agudas [28], [29].

Aunque el manejo clínico de los muchos beneficios de las enfermedades infecciosas clínicas de EE.UU. [30], esta herramienta es especialmente útil en la CE, donde su uso se extiende por la epidemiología, el diagnóstico y la estadificación, guía para los tratamientos percutáneos y seguimiento. A pesar de esto, se ha pocas veces [7] han utilizado para búsqueda activa de casos, toma de decisiones clínicas y el seguimiento en las zonas rurales. Esto está cambiando gracias a la creciente utilización de los escáneres portátiles [31] y por la enseñanza de los no radiólogos de un conjunto limitado de habilidades específicas, bajo la supervisión de especialistas experimentados.

Esta idea se ha utilizado en otras enfermedades, por ejemplo la tuberculosis extrapulmonar en las zonas rurales del sur de África donde el VIH es altamente endémica [32] y se ampliará con la continua miniaturización de los escáneres [33].

Aunque programas a largo plazo son necesarios para una más completa formación sobre el terreno [34], [35] en entornos de bajos recursos, cursos cortos enfocados estadounidenses sobre las condiciones específicas también se deben desarrollar para hacer frente a la falta de especialistas en áreas remotas.

Con esta experiencia, la capacitación de los médicos generales permite un programa masivo de detección anual por EE.UU. y la asignación de los pacientes a tratamiento con ABZ. Aunque todos los alumnos que participaron en el cribado de EC con EE.UU. han dejado debido a la alta rotación de los médicos rurales (que se mueve en los hospitales de atención terciaria) hemos encontrado que tener un curso de enseñanza a corto ultrasonido permite una transición suave y continua educación médica continua de nuevos médicos. Creemos que este enfoque merece ser extendido a otras zonas rurales en los países donde es endémica CE. EE.UU. es una tecnología maravillosa que puede ser aplicada al diagnóstico y tratamiento de la CE en las zonas rurales sólo con hospitales y escuelas, incluyendo el uso de los trabajadores de la salud sin experiencia previa en la ecografía en el primer paso del diagnóstico [8], [ 36].

Portable EE.UU. escáneres y un curso corto FASE para los médicos generales, junto con la colaboración de los veterinarios, cirujanos, radiólogos y los paramédicos y la disponibilidad de ABZ, ayudó a prevenir problemas clínicos resultantes del crecimiento del quiste sin control, minimizar los costos sociales y de salud y los gastos evitados relacionados al tiempo empleado por los pacientes rurales que viajan largas distancias a los centros de atención terciaria.

El curso ofreció a la población local en beneficio de EE.UU. de haber realizado sin costo alguno y con una interrupción mínima de su vida ante la falta de tiempo de transporte a hospitales de referencia o clínicas.

El diagnóstico oportuno y el tratamiento temprano produjo una marcada disminución de la morbilidad, número de ingresos hospitalarios y la presión sobre los servicios médicos en los pacientes con CE [4], [11]. La necesidad de viajar a hospitales de referencia para las intervenciones quirúrgicas tradicionales estaba por tanto limitado a unos pocos casos y la ecografía fue llevado a las zonas rurales en su lugar, que se extiende de salud asequibles para las personas que de otra manera no tienen acceso a ella.

Al igual que EE.UU. revolucionado el manejo clínico y control de las CE, se centró capacitación EE.UU. tiene el potencial para extender sus beneficios a las poblaciones marginadas a un costo accesible para la comunidad.

Ir a: Acknowledgments.We agradecen la labor de los médicos generales de los hospitales públicos de la provincia de Río Negro. También queremos agradecer a los Dres. Emilio Coltorti, Víctor Varela Díaz, Frider Bernardo y Pedro Schantz por su apoyo al Programa de Control de la Hidatidosis en contra de la Provincia de Río Negro, y su ayuda en el desarrollo de estrategias para el diagnóstico y tratamiento de portadores asintomáticos.

Ir a: Notas al pie.

Los autores han declarado que no existen conflictos de intereses.

El financiamiento fue proporcionado por el Ministerio de Salud de Río Negro, Argentina. Los financiadores no participó en el diseño del estudio, recogida de datos y análisis, la decisión de publicar, o la preparación del manuscrito.

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Early Diagnosis, Treatment and Follow-Up of Cystic Echinococcosis in Remote Rural Areas in Patagonia: Impact of Ultrasound Training of Non-Specialists