Praziquantel "del día después" Hidatidosis

Desparasíte su perro después que comió achuras crudas con Praziquantel DEL DÍA DESPUÉS. Siempre se está a tiempo por si no sacó la achura...

(Dibujo de Carlos "Chingolo" Casalla)

Tránsitos Hidatídicos Abdomino Torácicos

Hepato-thoracic hydatid transit (Tránsito Hidatídico Hepato-Torácico estudio tomografico)

Tránsito de un quiste hidatídico hepático (Tipo III de Gharby) a la cavidad plaural derecha (con avenamiento pleural derecho)

Tránsito Hidatídico Hepato-Torácico (Hospital Artémides Zatti - Rio Negro - Argentina - Nov. 2017)

Historia del Curso de Actualización en Hidatidosis y Entrenamiento en ecografía abdominales para médicos generalistas

El primer catastro (screening) ecográfico en una zona rural hiperendémica que se realizó en el mundo fue en 1984, lo efectuó el Dr. Bernardo Frider (Médico argentino especialista en Clínica Médica y Hepatología) en la localidad de Pilcaniyeu (Provincia de Río Negro – Argentina), donde halló una prevalencia de quistes hidatídicos abdominales en el 5,6% de los niños de entre 6 y 14 años de edad estudiados.  

En 1997 el Programa de Control de Hidatidosis del Ministerio de Salud de la Provincia eligió la ecografía  en Río Negro como el método de elección para el diagnóstico precoz de la hidatidosis abdominopelviana debido a una mejor sensibilidad y especificidad en comparación con la serología utilizada hasta ese momento. También se aprobaron las primeras normas provinciales (primeras a nivel país también) de diagnóstico y tratamiento.  

El estudio (screening) que se realizó en 1997-98, con una cabecera en la localidad de Valcheta (y parajes rurales que la circundan: Chipauquil; Nahuel Niyeo; Aguada Cecilio, Sierra Paileman y Valcheta urbano) utilizando un equipo portátil del Hospital Artémides Zatti de Viedma (y realizado por personal de esa institución entre ellos la Dra. Estela Molina – Médica generalista y ecografista) y otro desembarco en las localidades de Ñorquinco y Pilcaniyeu (y su zona rural) con un equipo cedido por el Hospital Dr. Ramón Carrillo de San Carlos de Bariloche y personal del mismo encabezado por el Dr. Juan C. Salvitti: incluyó 5.745 niños donde se hallaron 70 (1,2%) portadores asintomáticos de quistes hidatídicos en su mayoría con ubicación hepática.  

Iniciado el siglo XXI y para superar la escasez de ecografistas entrenados a desempeñarse en la Línea Sur, se desarrolló un curso de “Curso de Actualización en Hidatidosis y Entrenamiento en Ecografía Abdominal para Médicos Generalistas ”, destinado a médicos generalistas sin  experiencia previa con ecografía, los mismos fueron dirigidos por Dr. Mario Del Carpio (Médico Cirujano del Hospital Dr. Rogelio Cortizo de Ing. Jacobacci) y el Dr. Edmundo Larrieu (Médico Veterinario y Epidemiólogo de la Dirección de Salud Ambiental del Ministerio de Salud).

  El curso está diseñado para médicos generalistas y rurales, dura 2 días y un total de 20 horas de educación médica continua, con 9 módulos teóricos (aspectos epidemiológicos, clínicos, diagnósticos y terapéuticos) y 2 prácticos (primero con un grupo de niños escolares aparentemente sanos y un segundo, con pacientes conocidos con quistes hidatídicos). En relación con el número de participantes de este curso, se aconseja 4 a 5 médicos por 1 ecógrafo con un instructor. Es obligatorio para los Médicos Residentes de la Provincia. 

Desde su inicio, se llevaron a cabo 15 cursos, 13 en la localidad de Ingeniero Jacobacci y 2 en Los Menucos, ambas ciudades en zonas de alta endemicidad en la provincia de Río Negro.  En dos de ellos han participando profesionales de Perú y Venezuela. También se dictaron cursos para las Provincias de Neuquén, San Juan y Chubut transfiriendo conocimientos y experiencias. Después del curso, los alumnos son capaces de llevar a cabo estudios de ecografía en forma autónoma bajo la supervisión del entrenador de referencia.  

El algoritmo de tratamiento fue diseñado por una Comisión Médica del Programa de Control y se definió según el tipo, localización y tamaño del quiste de casos asintomáticos: variando desde observar y esperar (sólo vigilancia con ecografía anual), el tratamiento antiparasitario con albendazol o cirugía. 

La disponibilidad a bajo costo del albendazol (importado de la República Popular  China) y suministrado en forma de comprimidos por el PROZOME (Laboratorio de Producción de Medicamentos de la Provincia de Rio Negro) colaboró fuertemente en esta estrategia, de forma tal que los casos ahora que requieren tratamiento quirúrgico no superan el 10% de los diagnosticados.  

En la actualidad el esquema desarrollado se aplica en la mayoría de las áreas endémicas de Argentina y en Perú. El Ministerio de Salud de la Nación a través de la Secretaría de Zoonosis actualmente provee el albendazol y praziquantel (para desparasitación canina) a todas las Provincias  y ha entregado también (para la búsqueda mediante screening en escolares)  ecógrafos portátiles a cada una de ellas. 

Entre los años 2000 a 2008, los ex alumnos realizaron 22.793 ecografías en los niños y se detectaron 87 (0,4%) nuevos casos. 49 (56,4%) fueron tratados con albendazol, 29 (33,3%) se espera que (reloj y esperar) y 9 (10,3%) fueron tratados con cirugía. Todos los casos fueron confirmados en el centro de referencia de derivación, y ningún caso fue un falso positivo. 

Entre los años 2009 a 2014 se llevaron a cabo 12.924 ecografías en escolares y fueron detectados 31 (0,2%) casos nuevos (en total desde la puesta en marcha del sistema se efectuaron 41.462 ecografías a población escolar con  189 casos positivos, entre 1997 y 2014). 

El sistema desarrollado en Río Negro ha demostrado ser una herramienta de intervención eficaz y de bajo costo, tanto para la comunidad como para el sistema de Salud.

CHMM

Hidatidosis hepática asintomática ¿tratar o no tratar? Dr. Bernardo Frider (2010)

World J Gastroenterol  16(33): 4123-4129, 2010

Dr. Bernardo Frider, Dr. Edmundo Larrieu

Bernardo Frider, Departamento de Medicina-Hepatología, Hospital Argerich (Universidad de Buenos Aires).
Universidad Maimónides, Buenos Aires - Argentina 

Edmundo Larrieu, Departamento de Zoonosis del Ministerio de Salud de la provincia de Río Negro, Laprida 240 (8500) Viedma, Argentina.
Universidad de La Pampa, en la Calle 5 y 116 (6360) General Pico, Argentina

Resumen

La Liver hydatidosis is the most common clinical presentation of cystic echinococcosis (CE). Ultrasonographic mass surveys demonstrated the real prevalence, the asymptomatic characteristic of the majority of the cases, highlighting new insight on the natural history of the disease. hidatidosis hepática es la presentación clínica más común de la equinococosis quística (EQ).

Las encuestas masivas con ecografia han demostrado la prevalencia real y la característica asintomática de la mayoría de los casos, poniendo de relieve una nueva visión sobre la historia natural de la enfermedad y abriendo.

 This point opens up the discussion about the need to treat or not to treat these patients due to the unsuspected and silent high prevalence of CE.la discusión sobre la necesidad de tratar o no tratar a estos pacientes, dada la alta prevalencia de casos no sintomáticos. The high rate of liver/lung frequencies of cyst localization, the autopsy findings, and the long time follow-up of asymptomatic carriers contributes to this discussion.

La relación hígado / pulmón, principales localizaciones de EQ, los hallazgos de autopsia y el largo tiempo de seguimiento de portadores asintomáticos, han contribuido a esta discusión. 

The debate to decide which asymptomatic patient should undergo treatment (surgery, albendazole or PAIR ) or should enter into a watchful/waiting option, is based on conflicting reports in the literature, the lack of complications in untreated patients over time, and the spontaneous disappearing and involution of cysts. All these points demonstrate the difficulties of individual clinical decisions.
  

La decision sobre que pacientes asintomáticos deben ser tratados (cirugía, albendazol o PAIR) o solo deben ser controlados se basan en informes contradictorios de la literatura científica. La ausencia de aparición de complicaciones en el tiempo en pacientes no tratados y la desaparición espontánea o involución de quistes demuestran la dificultad para tomar una decisión clínica.  

The patients should be informed of the reasons and the risks of the watchful/waiting without treatment, the possibility of complications but also about the risks of the other options. 

Los pacientes deben ser informados no solo de las razones y los riesgos de la decisión de no tratar, con la posibilidad de aparición de complicaciones, sino también sobre los riesgos de las otras opciones. 

The natural history knowledge is ongoing and will allow to select the best treatment.
  

Los conocimientos sobre la historia natural están evolucionando y permitirán seleccionar en el futuro el mejor tratamiento.  

Without this knowledge it would be very difficult to establish definitive rules of treatment. 

 Sin este conocimiento es muy difícil establecer normas definitivas de tratamiento. 

Today it is possible to manage these patients throughout time and to wait for the best moment for treatment. 

Hoy en día es posible seguir a estos pacientes a través del tiempo esperando el mejor momento para el tratamiento.

Follow-up studies must be conducted to achieve this objective. 

Estudios de seguimiento deben llevarse a cabo para lograr este objetivo.

   

INTRODUCCIÓN

The liver is the most frequently affected organ by hydatid cyst, and asymptomatic liver hydatidosis, (ALH) is the most common clinical presentation of cystic echinococcosis (CE) and its treatment is up to now a non-resolved item.  Echinococcus granulosus is the agent of hydatid disease, affecting man as well as domestic and wild animals and has spread to all continents and is a major health problem, particularly amongst populations that practice sheep husbandry.  Humans become infected by the ingestion of eggs passed in feces of dogs. 

El hígado es el órgano más frecuentemente afectado por EQ, siendo la hidatidosis hepática asintomática, (HHA) la presentación clínica más común, siendo su tratamiento un tema no resuelto. Echinococcus granulosus es el agente etiológico, afectando al hombre y a los animales domésticos y silvestres. Se ha extendido a todos los continentes siendo un importante problema de salud, especialmente entre las poblaciones donde existe producción de ovinos. Las personas se infectan por la ingestión de huevos eliminados con las heces de los perros. 

Most transmission occurs in rural areas but numerous dogs live in urban areas and often have access to viscera disposed off carelessly from slaughterhouses or from animals slaughtered in private homes ^{[ 1 , 2 ]} . 

La transmisión se produce principalmente en las zonas rurales, pero gran número de perros en zonas urbanas tienen acceso a vísceras de mataderos o de animales sacrificados en domicilios particulares ^{[1, 2].}

HISTORIA NATURAL DE LA EQ

Background
 New imaging techniques such as ultrasonography (US), computed tomography scan (CT), magnetic resonance (MR), and the advances in immunology and molecular biology have had an impressive impact in the epidemiology, diagnosis, prognosis, management and  understanding of the natural history of diseases. The “imaging finding” in asymptomatic people is a new clinical feature that appeared as a consequence of applying these technologies in asymptomatic or symptomatic individuals ^{[ 3 ]} . 

Las nuevas técnicas de diagnóstico por imágenes como la ecografía (US), la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM), como también los avances en inmunología y biología molecular han tenido un impacto impresionante en la epidemiología, diagnóstico, pronóstico, manejo y comprensión del entorno natural  y la historia de diversas enfermedades. El hallazgo de imágenes en personas asintomáticas es una nueva característica que apareció como consecuencia de la aplicación de estas tecnologías en individuos asintomáticos ^[3]. 

Some examples of this “new asymptomatic pathology“ are gallbladder stones,  cysts and other benign liver tumors, and other asymptomatic or pre-symptomatic pathologies 

Algunos ejemplos de esta "nueva patología asintomática" son piedras en la vesícula, quistes y otros tumores hepáticos benignos y otras patologías pre-sintomáticas ^{[ 4 , 5 ]} . 

These “imaging finding”, replaced the “autopsy finding” and give a more accurate prevalence of asymptomatic diseases because of the absence of the known bias of necropsy. ^{[4, 5].} 

Estos hallazgos de imágenes reemplazaron a la autopsia, cada vez menos empleada, como mecanismo de hallazgo casual dando una precisión mayor  sobre la prevalencia de enfermedades asintomáticas.  

The application of US in CE allowed to detect hydatid cysts in the liver in early asymptomatic stages and a better understanding of the natural history ^[6,7,8,9] . 

La aplicación de la US permitió detectar quistes hidatídicos en el hígado en las primeras etapas asintomáticas y lograr una mejor comprensión de la historia natural de la EQ ^[6,7,8,9].

 

Asymptomatic liver hydatidosis is defined as the presence of CE detected incidentally in patients who do not have symptoms or have symptoms that are not thought to be due to CE. 

La hidatidosis hepática asintomática es definida como la presencia de EQ detectada de forma incidental en pacientes que no tienen síntomas o tienen síntomas que no se asocian a la EQ. 

The diagnosis is made during routine US or imaging techniques such as CT or MR, for other abdominal conditions or in specific situations for detecting CE, for example, examination of cohabitants of CE patients or mass screening in endemic areas. 

 El diagnóstico se puede realizar durante estudios de rutina con US u otras técnicas de imagen como la TAC o RM efectuados para diagnosticar otras afecciones abdominales o en situaciones específicas para la detección de EQ, como por ejemplo el examen de los convivientes de pacientes con EQ o el cribado poblacional en zonas endémicas.

Ultrasongraphic mass screening : TAMIZAJE POBLACIONAL CON US:

   

In the early seventy, it was though that “with the use of new diagnostic techniques, it is likely that the prevalence rates in humans in endemic areas will increase because of the low sensitivity of serology in detecting CE in lungs “. 

A principios de los años 70, con el uso de las nuevas técnicas de diagnóstico la prevalencia en humanos en las zonas endémicas se incrementó, probablemente debido a la baja sensibilidad de la serología para la detección de quistes en pulmón. 

“Example of this being the tripling of the prevalence rate in Rio Negro, Argentina, when mass miniature radiography (miniature chest x-ray (MXR)) was used as a screening method” ^{[10] .} This was also observed when “ Control Programs ” in the Argentine introduced such detection with dd5 (double diffusion of arc five) ^[11] . 

Ejemplo de ello es que se triplicó la prevalencia en Río Negro, Argentina, cuando se instrumentaron encuestas masivas con abreugrafía (ABX)^[10] , lo cual se observó también cuando los programas de control en la Argentina introdujeron la detección masiva en base a DD5 (doble difusión arco cinco) ^[11]. 

The use of US in mass screening in abdomen demonstrated a similar phenomena as the use of MXR and dd5, increasing the prevalence rates in the liver detecting more than twice, trice or more hydatid cysts than serology ^{[5,6,8] .} . 

 El uso de la US en la detección de quistes abdominales generó un fenómeno similar al ocurrido con el uso de ABX y DD5 consistente en un aumento de la prevalencia a localización hepática, generado al detectar US dos o tres veces más quistes hepáticos que la serología ^[5,6,8]. 

Surveys developed in the early eighties using portable US devices showed an unsuspected prevalence of hydatid cysts in asymptomatic populations ^{[1,6,8,11,12] .}

 Las encuestas desarrolladas en los años ochenta mediante equipos portátiles de US mostraron una prevalencia insospechada de quistes hidatídicos en poblaciones asintomáticas ^{[1,6,8,11,12].} 

Thereafter several surveys confirmed this findings and demonstrated the high sensitivity and specificity (near 100%) of US in the detection of CE.  US is much more precise in detecting abdominal cysts than immunodiagnostic tests since the later exhibit relatively high rates of false-negative and false-positive results. ^{[2,6,8,13,14,15,16,17,18,19] .} 

A partir de entonces varios estudios confirmaron estos hallazgos y demostraron la alta sensibilidad y especificidad (cerca de 100%) de la US en la detección de EQ. US resultó mucho más precisa en la detección de quistes abdominales que las pruebas de inmunodiagnóstico, en donde se presentan altas tasas relativas de falsos negativos y falsos positivos ^{[2,6,8,13,14,15,16,17,18,19].} 

Mass surveys using portable US scanners have been carried out in rural areas of the world including  Argentina ^{[6,8,20] ,} Tunisia ^[21,22] Libya ^[23,24] Uruguay ^[25,26] China ^[27,28] Perú ^[17,29,30] Turkey

 Muchas encuestas utilizando equipos portátiles de US se han llevado a cabo en diversas zonas rurales del mundo, incluyendo Argentina ^[6,8,20], Túnez ^[21,22] Libia ^[23,24] Uruguay ^[25,26] China ^[27,28] Perú ^[17,29,30] Turquía ^{[31] [31]} and Morocco ^[32] amongst others and demonstrated the asymptomatic characteristic in the majority of these cases, introducing new insights of the natural history ^{[6,7,8,9,16,33] .} This is an important point in the discussion about the need to treat or not to treat this asymptomatic patients due to the unsuspected and silent high prevalence of the disease. 

y Marruecos ^[32], entre otros, demostrando la característica asintomática de la mayoría de los casos detectados. La US, así, aportó nuevos conocimientos sobre la historia natural de la enfermedad ^{[6,7,8,9,16,33]} lo cual es un punto importante en el debate sobre la necesidad de tratar o no tratar a los pacientes asintomáticos, debido a la alta prevalencia de estos casos.

FRECUENCIAS DE LA LOCALIZACIÓN HÍGADO – PULMÓN DE LOS QUISTES HIDATÍDICOS Y RESULTADOS DE AUTOPSIAS:   

Frequencies of localization in liver and in lungs differ whether the rate of this localizations were based on hospital communications, surgery , autopsies or screening in asymptomatic people with simultaneous examination of abdomen by US and lungs by chest X-ray ^{[6,7,9,12,33] .} Cases of CE who underwent surgery represent only a small proportion of infected persons in an area, since the signs and symptoms of the disease in liver usually do not develop until several years after, if ever.  The Argentine National Register of Hydatidosis showed in 11.589 cases reported (1935 to 1963), based in hospital notifications (symptomatic cases) a liver /lung ratio localization of 1.8/1 ^{[34] .} In a Chilean investigation, of 63.436 hydatid cases from hospital registry, the ratio was 1.73/1.  In 732 CE autopsies the ratio was 4.27/ 1 ^. In an  21.573 autopsy review from the University of Buenos Aires Hospital,  (Argentina, 1879-1985) the prevalence of CE was 1.6% (349 cases), 80% in the liver and 20% in lung with a 4/1 liver-lung ratio. 

La frecuencia de la localización en el hígado y en los pulmones difieren si la información proviene de registros hospitalarios de cirugía o de autopsias o de cribado en personas asintomáticas con examen simultáneo de abdomen por US y pulmones por RX ^{[6,7,9, 12,33].}

 Los casos de EQ que se someten a cirugía sólo representan una pequeña proporción de las personas infectadas en un área, puesto que los signos y síntomas de la enfermedad en el hígado por lo general no se desarrollan hasta varios años después, o nunca. El Registro Nacional de Argentina de Hidatidosis mostró en 11,589 casos reportados (1935 a 1963), basado en las notificaciones hospitalarias (casos sintomáticos), una relación hígado / pulmón 1,8 / 1 ^[34]. En una investigación de Chile, de 63,436 casos hidatídicos de registros hospitalarios, la proporción resultó 1,73 / 1. Por otra parte, en 732 autopsias los hallazgos de EQ mostraron una relación era de 4,27 /1, mientras que en una revisión de 21,573 autopsias de la Universidad de Buenos Aires (Argentina, 1879-1985) la prevalencia de EQ fue de 1,6% (349 casos) resultando el 80% en el hígado y el 20% en el pulmón con una relación global de 4 a 1 y una The ratio in this study was 2.6/1 in complicated cases (similar to the ratio from hospital notifications). The ratio in uncomplicated cases considered as autopsy findings was 7/1 (unpublished data: Frider B et al ) ^{[35] .} 

 This results were similar to those founded in an US and chest x-ray simultaneous screening performed in 1126 asymptomatic individuals in Argentina: 71 (90.1%) in liver and 7 (9.9%) in lung (ratio 9/1) ^{[34] .} This allowed to determine the true frequency of liver/lung cyst localization in asymptomatic carriers (prevalence), based till then mostly on data from hospital notifications of surgical cases and are close to the autopsy findings ^{[6,9,34,35] .} Some reports showed predominantly pulmonary localization, slower growth and less frequent complication with the G8 strain of CE than another genotypes ^{[36] ,} but in Argentina, the G8 was not detected ^{[37] .} The liver / lung rate meant a turning point in the knowledge of the true prevalence of CE infestation and raised questions about the natural history, mainly in the liver.relación de 2,6 / 1 en los casos complicados (similar a la proporción de notificaciones hospitalarias). 

La relación en casos no complicados en otro estudio resultó 7 / 1 (datos no publicados: Frider B y otros) ^[35] , resultado similar a lo hallado  en un estudio con US y radiografía de tórax simultánea efectuado en Argentina, en donde en 1126 individuos asintomáticos se detectaron 71 (90,1%) en el hígado y 7 (9,9%) en el pulmón ^{[34] .} Esto permitió determinar la verdadera frecuencia de la localización quistica en hígado y pulmón en portadores asintomáticos modificando el conocimiento basado en la notificación de casos operados, resultando esta relación mas cercana a los resultados de autopsia ^[6,9,34,35].

 Algunos informes revelan, fundamentalmente en la localización pulmonar, un crecimiento más lento y con menores complicaciones con la cepa G-8 de EQ que con otros genotipos ^[36], pero en la Argentina esta cepa no ha sido detectada ^[37].

 La nueva relación hígado / pulmón significó un punto de inflexión en el conocimiento de la verdadera prevalencia de la infestación por EQ y ha permitido además formular preguntas sobre la historia natural, principalmente en el hígado. LThe great tolerance of the liver to CE is another point all together to the asymptomatic characteristic of the majority of liver cases when therapeutic modalities are proposed.a gran tolerancia del hígado a la EQ junto a la característica asintomática de la mayoría de los casos en hígado es otro de los puntos a considerar cuando se proponen modalidades terapéuticas para la EQ a localización hepática.

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DE CASOS ASINTOMÁTICOS:

Follow-up of asymptomatic liver cyst carriers represent a useful contribution to the better understanding of the disease ^{[33] .} The demonstration by US of the evolution of cysts over time, its spontaneous disappearance, the absence or the slow growth of liver cysts through longitudinal studies over long periods   changed some concepts of the natural history. El seguimiento de portadores de quistes asintomáticos del hígado ha representado una muy útil contribución a la mejor comprensión de la historia natural de la enfermedad ^[33]. Estudios longitudinales con US realizados durante largos períodos de tiempo han puesto de manifiesto la evolución de los quistes en el tiempo, su desaparición espontánea y la ausencia o el lento crecimiento de quistes en el hígado, cambiando algunos conceptos de la historia natural. The growth will depend on the evolutionary potential of the hexacanth embryo, the host tissue in which it is harbored and its resistance.

 El crecimiento del quiste dependerá del potencial evolutivo del embrión hexacanto, el tejido del huésped en el que se alberga y su resistencia.

 The lung with elasticity of its tissue, offers a limited resistance and then a fast growth with early appearance of clinical symptoms . 

El pulmón con sus tejidos elásticos ofrece una resistencia limitada y por ello puede producirse un rápido crecimiento con la aparición precoz de síntomas clínicos.

In the liver the resistance of the surrounding tissue is strong and in many cases the growth is slow or even null for several years, making it possible a high percentage of asymptomatic carriers ^{[32,33] .} Long term follow up showed that most asymptomatic liver hydatid patients remain symptom-free for years regardless of the cyst size or type,  with a low risk of developing complications, so that it is difficult to establish specific rules for their therapy if any ^{[33] .}

En el hígado la resistencia del tejido circundante es fuerte y en muchos casos el crecimiento es lento o nulo incluso durante varios años, lo que permite que un alto porcentaje de portadores permanezca asintomáticos ^[32,33].

 A largo plazo el seguimiento ha mostrado que la mayoría de los portadores asintomáticos de localización hepática permanecen asintomáticos por años, independientemente del tipo o tamaño del quiste, con un bajo riesgo de desarrollar complicaciones, por lo que es difícil establecer normas específicas para su tratamiento ^[33].

 

A retrospective study was done in 42 asymptomatic liver CE cases emigrated to Buenos Aires City (non endemic) from endemic provinces between 25 to 45 years ago, derived as “ liver imaging findings”, at our Hepatology Unit (tertiary university hospital).  In this population, cysts detected according to WHO classification were: type CE 4, 45.2% (19/42), CE 5 21.4% ( 9/42) CE 2 or CE 3,  33.3% (14/42) (unpublished data: Frider B, et al). The fact that these asymptomatic carriers lived years outside endemic areas, the unsuspected high prevalence of CE detected by mass US and the rate of cyst localization in liver /lung  poses questions about the natural history. Un estudio retrospectivo en 42 casos asintomáticos de EQ hepática de entre 25 y 45 años, en población que emigró a la Ciudad de Buenos Aires (zona no endémica) desde provincias endémicas, derivados a nuestra Unidad de Hepatología (hospital universitario de tercer nivel) por "hallazgos de imágenes en el hígado"  presentaron los siguientes tipos de quistes según la clasificación de la OMS: CE de tipo 4, el 45,2% (19/42), CE5 21.4% (9 / 42) CE2 o 3, el 33,3% (14/42) (datos no publicados: Frider B , et al).

 El hecho que estos portadores asintomáticos hayan vivido años fuera de las zonas endémicas sin presentar síntomas, la alta prevalencia de casos insospechados de EQ detectados por US y la relación hígado / pulmón, plantean preguntas sobre la historia natural.

Those results also raised doubts about the treatment, if any, for this asymptomatic patients. y también plantean dudas acerca del tratamiento, si lo hay, para estos pacientes asintomáticos. LWaiting watchfully (wait & watch) can be an option in the management of some type of cysts and can, maybe be the rule in the majority of them ^{[6,8,33] .}a “espera vigilante” (esperar y ver) puede ser una opción en el manejo de cierto tipo de quistes y puede, tal vez, ser la norma en la mayoría de ellos ^[6,8,33].

There are scarce studies based on follow-up of asymptomatic individuals and a decision is then difficult to establish and is based on some cyst features that are an indirect way to evaluate the viability of cysts ^[38,39] . 

Son escasos los estudios basados en el seguimiento de individuos asintomáticos por lo que es difícil establecer criterios de tratamiento, por lo que las recomendaciones solo se basan en las características del quiste, por ser esta una forma indirecta de evaluar su viabilidad ^[38,39].

 

There exists classifications based in different stages of the natural evolution of hydatid cysts exists. Gharbi ´s and WHO classification are the most commonly used ^[40,41] . 

Las clasificaciones de quistes hidatídicos se basan en las diferentes etapas de su evolución natural, siendo la de Gharbi y la  de la OMS las más comúnmente utilizadas ^[40,41].

  A longitudinal study in asymptomatic CE children without treatment ,in concordance with the literature showed that 11.4% (8 /70) of cysts disappear over a 44 month of follow up and
 

 Un estudio longitudinal de EQ en niños asintomáticos, no tratados, mostró que 11,4% (8 / 70) de los quistes desaparecieron luego de 44 meses de seguimiento y 25% (4/16) at 10 years ^[42,43,44] .

 Hyaline cysts, CE1, are common in children and young men and CE4 or CE5 in older people; nevertheless different types of cysts could be observed in the same liver.  A long term follow-up of CE liver carriers showed that all CE1 cysts disappeared at 12 years and cysts mostly had evolutionary changes but the remarkable phenomena was that three quarters of them persisted asymptomatic ^(33). Evolution of cysts is a slow spontaneous involution that can be accelerated by local or systemic treatment ^{[33,38,39,43] .} Calcification of the cyst wall or in the membranes is better detected by CT than by US ^{[45] .} It is known that pancreatic calcifications in chronic pancreatitis are better demonstrated by CT than by US ^{[46] .} This is a physical phenomena of X-ray and the diagnosis of calcification of the cyst wall or its membranes is not an exception to this rule.
  

25% (04/16) a los 10 años, lo cual es concordante con la literatura científica existente ^[42,43,44].  Quistes hialinos, CE1, son comunes en niños y jóvenes,  y CE4 y CE5 en personas mayores; diferentes tipos de quistes, sin embargo, se han podido observar en un mismo hígado. Un seguimiento a largo plazo de portadores de EQ mostró que todos los quistes CE1 habían evolucionado en 12 años a otros estadios evolutivos, pero el fenómeno mas notable fue que tres cuartas partes de ellos persistían asintomáticos ^(33).

 La lenta evolución de los quistes o su involución espontánea puede ser acelerada mediante su tratamiento local o sistémico ^{[33,38,39,43].}

 La calcificación de la pared del quiste o de sus membranas es detectada más claramente por TAC que por US ^[45]. Se sabe que la calcificación pancreática en las pancreatitis crónicas son mejor demostradas mediante TAC que por US ^[46]. Este resultado es dado por un fenómeno físico generado por los rayos X, por lo que  el diagnóstico de la calcificación de la pared del quiste o de sus membranas no puede ser una excepción a esta regla. 

An important amount of calcium is needed to see calcifications with US whereas small amounts of calcium can be detected in a high proportion  by CT,   not restricted to the inactive WHO types CE4 and CE5 nor also in CE1, CE2 and CE3 cysts. Se requiere una cantidad importante de calcio para ver calcificaciones con US, mientras que pequeñas cantidades de calcio pueden ser detectados en una alta proporción por la TAC. Esto puede darse en quistes tipos CE4 y CE5 de la clasificación de la OMS y también en quistes CE1, CE2 y CE3. Así, eThe role of calcification for staging CE is controversial. Some authors affirm that cyst content solidification over time and the disappearing of inner cysts or septum's predicts cyst inactivity more reliably than calcification ^{[33,48] .} Although US is of an enormous benefit in CE, it is still a crude method for observing parasite tissues and minimal alterations of hydatid membranes are not seen by this method or other imaging techniques. Degeneration of the germinal layer has been detected by electron microscopy but is not picked up by US ^{[38] .} CT or MR has the same difficulty, maybe Positron Emission Tomography can detect more early lesions but this methodology is costly for the majority of the endemic areas.  In spite of that minimal alterations of the hydatid membrane can not  be seen by imaging methods, calcifications are an indirect sign that reflect suffering of membranes or of the cyst wall ^{[38] .} Some classifications like Gharbi´s was done with older (1981) US devices , and then calcifications were more difficult to detect. There are two well known pathologic types of calcification, dystrophic and metastatic.l papel de la calcificación en la estadificación de EQ es objeto de controversia. 

Algunos autores afirman que la visualización de la solidificación del contenido del quiste en el tiempo y la desaparición de los quistes del interior o de los tabiques predice la inactividad del quiste de manera más fiable que la calcificación ^[33,48].

 Aunque la US es de un enorme beneficio en la EQ, sigue siendo un método limitado para observar mínimas alteraciones de las membranas hidatídicas y de los tejidos del parásito, que no se ven por este método. La degeneración de la capa germinal se ha detectado mediante microscopía electrónica, pero no es identificado por US ^[38]. TAC o la RM tienen la misma dificultad aunque pueden detectar lesiones mas tempranas. Sin embargo esta metodología es costosa para la mayoría de las áreas endémicas.

 A pesar de que las alteraciones mínimas de la membrana hidatídica no pueden ser vistas por los métodos de imagen utilizados, las calcificaciones son un signo indirecto que refleja el sufrimiento de las membranas o de la pared del quiste ^[38]. Algunas clasificaciones, como Gharbi, fueron realizadas con equipos de 1981 y con niños, donde las calcificaciones son más difíciles de detectar.

 Hay dos tipos bien conocidos de calcificación patológica, distrófica y metastásica.  

Dystrophic calcification occur in degenerated or necrotic tissue as a reaction to tissue damage. La calcificación distrófica se produce en el tejido necrótico degenerado o como una reacción al daño tisular. The different types of calcifications seen in CE, from sprinkled, eggshell-like to circular o content ^[45] are also signs of involution and aging of cysts.  Nevertheless calcifications, except totally calcified cysts (“rocky cysts”) do not always represent a guarantee for the absence of complications.

  Los diferentes tipos de calcificaciones visto en la EQ, de rociado, cáscara de huevo o circular ^[45] son también signos de involución y de envejecimiento de los quistes.

 Las calcificaciones, sin embargo, a excepción de los quistes calcificados en su totalidad ("quistes de piedra") no siempre garantizan la ausencia de complicaciones.  

Abscess can develop in calcified type IV like in other cysts with partial calcifications. This points out the need of follow-up of all types of cysts, independently if they have or do not have calcium. Abscesos pueden desarrollar en el tipo 4 calcificado como en otros quistes con calcificaciones parciales. Esto señala la necesidad de seguimiento de todos los tipos de quistes, independientemente si tienen o no tienen calcio. In spite of the caution of the definition of cysts viability by images alone, the influence of immunology and the possibility of the use of molecular biology in the diagnosis of this item, US tells us a valuable history in diagnosis, prognosis and spontaneous or induced changes of CE in the liver ^{[16,33,39,42,43] .}

 A pesar de la cautela en la definición de viabilidad de los quistes dado solamente por imágenes y de la influencia de la inmunología y de la posibilidad de la utilización de la biología molecular en el diagnóstico, queda claro que la US nos presenta una visión valiosa en el diagnóstico, pronóstico y en los cambios espontáneos o inducido de la EQ en el hígado ^{[16,33,39,42,43].}

 

More studies with more cases and more years of follow up are needed to have a better understanding of the natural history CE in the liver. Sin embargo, se necesitan más estudios con más casos y más años de seguimiento para tener una mejor comprensión de la historia natural de la EQ en el hígado.

TRATAMIENTO DE LA EQ

The widespread use of US and the detection of unsuspected cysts have given rise to a great deal of controversy regarding the optimal management of asymptomatic liver CE.  The incomplete knowledge of the natural history also contribute to this controversy and to recommend a definitive therapeutic strategy. The scarce number of trials with long term follow up of treated or untreated asymptomatic carriers contribute to the absence of recommendations with high strength or quality of evidence according to the grading system for ranking recommendations in clinical guidelines ^[33,47] . 

 El uso generalizado de la US y la detección de quistes asintomáticos ha dado lugar a una gran controversia respecto a la gestión óptima de la EQ hepática asintomática. El conocimiento incompleto de la historia natural contribuye a esta controversia y limita las recomendaciones para una estrategia terapéutica definitiva. El escaso número de ensayos con seguimiento a largo plazo de portadores asintomáticos no tratados contribuye a la ausencia de recomendaciones consistentes, basadas en la calidad de las pruebas y en el uso del sistema de clasificación de recomendaciones para directrices clínicas ^[33,47].

  Reviews and metanalysis tried to get out conclusions as a palliative to this situation ^{[48,49,50,51] .} The most significant challenge in the evaluation of patients with upper digestive symptoms who are found to have hydatid cysts, is whether the cyst is the cause of the symptoms or is an incidental finding. This difference is important because upper digestive symptoms are common in the general population and the only presence of CE is not always related to these symptom.  This is  a crucial issue to define symptomatic or asymptomatic CE and subsequently choose an indication for the management of the disease. Revisiones y meta-análisis han tratado de sacar conclusiones como un paliativo a esta situación ^{[48,49,50,51].}

 

 El reto más importante es la evaluación de pacientes con síntomas digestivos superiores en donde posteriormente se produce el hallazgo de quistes hidatídicos, para determinar si el quiste es la causa de los síntomas o es un hallazgo incidental no relacionado a dichos síntomas. Esta diferencia es importante porque los síntomas digestivos superiores son comunes en la población general, por lo que la presencia de EQ no siempre justifica la presencia de estos síntomas. Este es un tema crucial para definir EQ asintomática o sintomática y escoger luego una indicación para el tratamiento de la enfermedad. Surgery for years was the only option for treatment.

 La cirugía era anteriormente la única opción para el tratamiento. The possibility to detect   early stages before complications appear, and precocious surgery led to the use of mass screening with immunological tests and US in endemic areas ^{[8,12,24,53,54,55,56]} . Actualmente la posibilidad de detectar el quiste hidatídico en sus primeras etapas de crecimiento, antes de aparecer complicaciones, y la cirugía precoz motivaron el uso en áreas endémicas de técnicas de detección masivas, como las pruebas inmunológicas y la US ^{[8,12,24,53,54,55,56].}

 

Currently treatment options for CE include apart from surgery, chemotherapy with benzilimidazole (BMZ) compounds, albendazole  (ALZ) and Mebendazole (MBL) ^[57,58,59] , cyst puncture, aspiration, injection of scolicides (alcohol, hypertonic sodium solution etc) and reaspiration  (PAIR) ^{[59,60] ,} laparoscopy, radiofrequency ablation (still very restricted), and also the watchful/waiting modality (no treatment at all, only observation) ^{[8,33,43,49] .} Each of these therapeutic tools have limitations depending on the individual case. 

Actualmente las opciones de tratamiento para la EQ incluyen, aparte de la cirugía, la quimioterapia con compuestos a base de benzimidazoles (BMZ)  albendazol (ALZ) y mebendazol (MBL) ^[57,58,59], la punción, aspiración, inyección de escolicidas (alcohol, solución de sodio hipertónico etc ) y reaspiración (PAIR) ^[59,60],  laparoscopia, la ablación por radiofrecuencia (aún muy restringido) y también la “espera vigilante” (ningún tratamiento, sólo observación) ^{[8,33,43,49].}

 Cada uno de estas herramientas terapéuticas tiene limitaciones en función de cada caso individual.  

The evidence supporting any of these modalities, from carefully designed clinical studies is insufficient and choosing treatment options was controversial ^{[33,49,51,52]} . La evidencia que apoya alguna de estas modalidades, incluyendo estudios clínicos cuidadosamente diseñados, son insuficientes y por ello, elegir las opciones de tratamiento resulta controversial ^{[33,49,51,52].} Surgery still remains the mainstay of radical treatment in symptomatic or complicated cases, but chemotherapy and the PAIR method with concomitant chemotherapy offer new options.

 La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento radical en los casos sintomáticos o complicados, pero la quimioterapia y el método PAIR con la oferta de nuevas opciones quimioterápicas concomitantes, son ahora alternativas posibles. According to the WHO recommendations surgery was indicated for large hepatic cysts with multiple daughter cysts; for single hepatic cysts situated superficially (risk of spontaneous or trauma rupture), for infected cysts, for cysts communicating with biliary tree and/or exerting pressure on adjacent vital organs. De acuerdo con las recomendaciones de la OMS se indica la cirugía para los grandes quistes hepáticos con múltiples vesículas hijas, quistes hepáticos situados superficialmente (riesgo de ruptura espontánea o trauma), quistes infectados y quistes con comunicación con el árbol biliar y / o que ejercen presión sobre órganos vitales adyacentes. Curative surgery is not always possible, risk of relapse and morbidity can be observed in particular when the surgery is repeated.

 

 La cirugía curativa no siempre es posible, por lo que existe riesgo de recaída y morbilidad, en particular en vaso de reoperaciones. Surgery has progressed with shorter treatment duration, decreased post-operative complication rates and increased cure rates ^[57,58] . La cirugía ha avanzado resultando ahora con una menor duración del post operatorio, disminución de las tasas de complicaciones post operatorias y aumento de las tasas de curación ^[57,58]. 

The overall recurrence was seen in about 6% of cases and mortality are about 0.5% and 4% depending in type of surgery and medical facilities ^{[52,63,64,65]} . La recurrencia fue observada en cerca del 6% de los casos y la letalidad es de alrededor de 0,5% a 4%, dependiendo del tipo de cirugía y del servicio de atención médica ^{[52,63,64,65].} PAIR or a laparoscopic surgical approach ^[65] , are emerging but in spite of to been minimally invasive techniques, morbidity, recurrence and low mortality rates are present.
 

 La técnica quirúrgica laparoscópica ^[65] está también surgiendo como opción, pero a pesar de que son técnicas mínimamente invasivas, la morbilidad, recurrencia y mortalidad, aunque bajas, están presentes.

 Surgery is contraindicated in patients to whom general contraindications for surgery apply, pregnant women, inactive asymptomatic cysts, very small cysts, multiple or cyst that are difficult to access ^[52] .

 La cirugía está contraindicada en pacientes a los que se aplican las contraindicaciones generales para la cirugía tal como mujeres embarazadas, quistes asintomáticos inactivos, quistes muy pequeños y quistes múltiples o quistes de difícil acceso ^[52]. 

 Cyst rupture may occur spontaneously, while surgical damage with spillage and widespread dissemination in the peritoneal cavity is possible ^{[62] .} 
.

 La ruptura del quiste puede ocurrir espontáneamente, con derrame y una amplia difusión en la cavidad peritoneal  ^[62]. 

 In addition to   contraindications for surgery, in some highly endemic regions, long hospital waiting lists and a lack of adequate medical facilities and/or experienced staff exist ^{[48] .}
 

 Además de las contraindicaciones para la cirugía, en algunas regiones altamente endémicas, existen largas listas de espera  en los hospitales, falta de instalaciones médicas adecuadas y / o ausencia de personal experimentado ^[48].
 

Over the past 30 years, ALZ and MBL, have increasingly been used to treat CE ^{[52,66] .} Chemotherapy is important because completely curative surgery is not always possible, and PAIR also involved a 2 to 15 percent risk of relapse.  The outcome of benzimidazole (BZM) therapy is maybe in relation with the size and age of the parasite, calcification and fibrosis.  “Recent" cysts and/or those with thin walls are more accessible to drugs than "old" cysts with thick or calcified walls ^{[48] .} ALZ can be used on patients of any age, and is less limited by the patient's status than surgery or PAIR. ALZ showed better absorption and tissue distribution than MBZ ^[58,59] . Close surveillance of signs of hepatotoxicity is mandatory in all patients receiving ALZ and it is contraindicated in advanced chronic liver diseases. Chemotherapy cure can be expected in about 30% of patients and improvement in 30-50%, after 12 months of follow-up ^{[52,67] .} Chemotherapy is indicated in inoperable liver o lung cysts, or cysts in more than 2 organs, in peritoneal localizations, in multiple small cysts deep localized in the liver parenchyma, in patients with incomplete surgery or relapse and to prevent spillage associated to surgery or PAIR. Chemotherapy is contraindicated in large cysts that have a risk of rupture, especially in superficial or infected cysts, because of the possibility of hydatid abscess (two unpublished own cases) and in early pregnancy ^{[66,67] .} New studies showed clearly US alterations to evaluate cyst response to chemotherapy ^{[16,43,52,57,58,68]} . Decreasing size, margins of the cyst wall, detachment of the inner membrane, the appearance of echogenic material (matrix) in the cyst cavity or the disappearing of cysts are sensitive and specific signs of a good response ^{[39,50] .} In some series a certain degree of response was observed in more than 75 per cent of patients ^{[58,69] .} Evaluations at up to 12 months, showed about 30% of cyst disappearance, 30-50% cyst degeneration and/or a significant size reduction but 20-40% exhibit no changes. There is only one prospective, controlled, randomized, open study of ALZ in patients with liver CE which assessed parasite viability after treatment in all patients ^[69] . 

 En los últimos 30 años, ALZ y MBL, son cada vez mas usados para tratar la EQ ^[52,66].  La quimioterapia es importante porque la cirugía curativa por completo, no siempre es posible, existiendo asimismo un 15 por ciento de riesgo de recaídas. El resultado del uso de benzimidazol (BZM) varía en relación con el tamaño y la edad del parásito, la calcificación y la fibrosis. Quistes “recientes"  y / o con paredes delgadas son más accesibles a las drogas que quistes "viejos" o quistes con paredes gruesas o calcificadas ^[48].

 ALZ se puede utilizar en pacientes de cualquier edad y se encuentra menos limitado por el estado del paciente que la cirugía o PAIR. ALZ mostró una mejor absorción y distribución en los tejidos que MBZ ^[58,59]. Una estrecha vigilancia de los signos de hepatotoxicidad es obligatoria en todos los pacientes que reciben ALZ y está contraindicado en enfermedades crónicas del hígado.

 Con quimioterapia se puede esperar la curación de cerca del 30% de los pacientes y la mejora en el 30-50%, después de 12 meses de seguimiento ^[52,67].  La quimioterapia está indicada en pacientes inoperables con quistes en hígado o pulmón, o quistes en más de dos órganos, en localizacion peritoneal, en  pequeños quistes múltiples y profundos localizados en el parénquima hepático, en pacientes con cirugía incompleta o recaída y para evitar el derramamiento asociado a la cirugía o a PAIR.

 La quimioterapia está contraindicada en quistes grandes que tienen riesgo de ruptura, sobre todo en los quistes infectados o superficiales, debido a la posibilidad de absceso hidatídico (dos casos propios no publicados) y en el embarazo temprano ^[66,67].

 Nuevos estudios demostraron claramente el valor de la US para evaluar la respuesta del quiste a la quimioterapia ^{[16,43,52,57,58,68].} La disminución de tamaño y cambios de la pared del quiste, el desprendimiento de la membrana interna, la aparición de material ecogénico (matriz) en la cavidad del quiste y la desaparición de los quistes son signos específicos y sensibles de una buena respuesta al tratamiento ^[39,50].

 En algunas series publicadas, se observó algún tipo de respuesta en más del 75 por ciento de los pacientes ^[58,69]. Seguimientos de hasta 12 meses, mostraron un 30% de desaparición de quistes, 30-50% de quistes en degeneración y / o una reducción de tamaño significativo, pero un 20-40% no mostraron cambios. Sólo hay un estudio prospectivo, controlado, aleatorizado de ALZ en pacientes con EQ de hígado que evaluó la viabilidad del parásito después del tratamiento en todos los pacientes ^[69]. 

 In 65 asymptomatic children there were not statistical differences between treated with ALZ and untreated at 29 mo of follow-up.

 En 65 niños asintomáticos no hubo diferencias estadísticamente significativas entre tratados y no tratados con ALZ a 29 meses de seguimiento But 4 years after treatment the differences were significant, 76% vs 38.5% ^{[43] .} In the same population it is of note that in the non treated group (watchful/waiting) at the beginning, 14 (87.6 %) were CE 1 or CE2 and  2 (12.6%) are CE4 and CE5,   but at 10 years follow-up 3 (18.8%) were CE1 or CE2 and 8 (50.1%) were CE4 or CE 5 expression of involution. pero cuatro años después del tratamiento las diferencias fueron significativas, 76% contra  38,5% ^[43]. En la misma población, en el grupo no tratado (espera vigilante) al principio, 14 (87,6%) fueron CE1 o CE2 y 2 (12,6%)  CE4 y CE5, pero a los 10 años de seguimiento 3 (18,8%) fueron CE1 o CE2 y 8 (50,1%) fueron CE4 o CE5,  expresión de la involución de los quistes. In the treated ALZ group, 2 (8%) were CE1 or CE2 and 17 (68%) CE4 or CE5, with no significant differences between the two groups ^[44] .  En el grupo tratado con ALZ, 2 (8%) fueron CE1 o CE2 y 17 (68%) CE4 o CE5, sin diferencias significativas entre los dos grupos ^[44].   

 PAIR introduced in 1986, is widely used and indications and contraindications are well described elsewhere, and seems to have greater clinical efficacy, lower rates of complications, mortality, and disease recurrence compared to surgery ^[52,60] .El PAIR fue introducido en 1986. Es ampliamente utilizado y las indicaciones y contraindicaciones están bien descritas en otros trabajos,  pareciendo haber una mayor eficacia clínica, menores tasas de complicaciones, mortalidad y recurrencia de la enfermedad en comparación con cirugía ^[52,60]. A randomized study comparing drainage with ALZ to ALZ alone or to drainage alone, showed that a maximum size reduction was observed in cysts treated with combination of PAIR and ALZ ^{[70] .} A subsequent study demonstrated that PAIR combined with ALZ is an effective and safe alternative to surgery for the treatment of uncomplicated liver cysts and requires a shorter hospital stay ^{[71] .} Surgery should be reserved for patients with secondary bacterial infection or for those with difficult-to-manage cyst-biliary communication or obstruction ^{[72,73,74] .} Un estudio aleatorio comparando punción con ALZ, ALZ solo o punción solo, mostró que una máxima reducción del tamaño se observó en los quistes tratados con la combinación de PAIR y ABZ ^[70]. Un estudio posterior demostró que en combinación con PAIR, ALZ es una eficaz y segura alternativa a la cirugía para el tratamiento de quistes no complicados del hígado y requiere un tiempo de internación hospitalario más corto ^[71].

  

 La cirugía debe reservarse para los pacientes con infección bacteriana secundaria o para las personas con dificultad de gestionar la comunicación del quiste-biliar u obstrucción ^{[72,73, 74].}

Another unresolved point is how long it would be necessary to treat patients with ALZ. Treatment for 3 mo is generally used and some cysts had rapid response, others a slow response or a non response at all during that time of treatment or months after stopping the drug.  In these cases long term use of ALZ can be useful and has to be investigated. Otro punto sin resolver es cuánto tiempo sería necesario tratar a pacientes con ALZ. El tratamiento de 3 meses que se utiliza generalmente, presenta en algunos quistes una respuesta rápida, en otros casos una respuesta lenta o ausencia de respuesta tanto durante el tiempo del tratamiento como meses después de suspenderlo. En estos casos el uso a largo plazo de ALZ puede ser útil y debe ser investigado.

 In some disseminated CE cases the use of ALZ for years result in a cure of the diseases with a disappearance of the majority of cyst ^[75] .
 

 En algunos casos de EQ con quistes múltiples, el uso de ALZ durante años ha logrado la desaparición de la mayoría de los quistes ^[75].

 The adherence of patients, the strict control of possible toxicity (liver enzymes and granulocytes) and imaging are essential for this extended treatment. The continuous and long-term use of ALZ in the treatment of alveolar echinococcosis (AE) is safe and well tolerated, with good results and without significant adverse events ^[76] .

 La adherencia de los pacientes al tratamiento, el control estricto de la posible toxicidad (enzimas del hígado y granulocitos) y las imágenes, son esenciales para sostener tratamientos prolongados. El uso continuo  y a largo plazo del ALZ en el tratamiento de la equinococosis alveolar (EA) se ha demostrado como seguro y bien tolerado, con buenos resultados y sin efectos adversos significativos ^[76]. This long term results in AE allowed its longer use in CE. Estos resultados obtenidos con el uso de ALZ en EA, permite su uso actual en EQ.

Some other presentation of ALZ such as emulsion can offer better results ^{[77] .} Future advances in chemotherapy may be achieved by identifying drugs with higher efficiency.

Algunas formas de presentación de ALZ, como en emulsión, puede ofrecer mejores resultados ^[77]. Futuros avances en la quimioterapia se pueden lograr mediante la identificación de drogas con mayor eficacia.

 Today, ALZ may be considered as the primary choice of treatment for patients who are not candidates for surgery, those with inoperable, recurrent, those with peritoneal or with multiple cysts in several organs, those who refuse surgery or PAIR and perhaps for asymptomatic carriers ^{[72] .} 

 Hoy en día, ALZ puede ser considerado como la principal opción de tratamiento para pacientes que no son candidatos para la cirugía, personas con quistes inoperables, hidatidosis recurrente, los que tienen localización peritoneal o con quistes múltiples en diversos órganos,  los que rechazan la cirugía y tal vez para los portadores asintomáticos ^{[ 72].}

 CONCLUSIONES

 La tolerancia del hígado y el carácter asintomático de la EQ es un hecho establecido. Esta tolerancia plantea la pregunta de "tratar o no tratar" estos pacientes asintomáticos ^{[6,8,33,43,44]}. El debate sobre si un paciente asintomático debe someterse a un tratamiento o sólo ingresará en una opción de “espera vigilante” se basa en informes contradictorios.  
 Estos son: falta de complicaciones durante años en pacientes no tratados,  el efecto beneficioso de las terapias existentes, las dificultades de predecir con exactitud el pronóstico y la posibilidad de desarrollar complicaciones graves, incluso con mortalidad, debido al crecimiento de los quistes ^{[6,8,9,33,43,52,65,73]}.
Los quistes grandes son más propensos a desarrollar complicaciones, cuando están situados superficialmente ^[52,74].
 Cirugía y PAR no son inocuos y la mortalidad, la morbilidad y la recaída son posibles ^[78]. Todos estos puntos demuestran las dificultades que encierra cada una de las decisiones clínicas. Los pacientes deben ser informados de las razones y los riesgos de no tratar y también sobre los riesgos de las otras opciones.
La respuesta a largo plazo y la buena tolerancia de ALZ en niños han aumentado las expectativas acerca de este tratamiento en la etapa inicial de la infestación.

Las condiciones actuales que rodean la hidatidosis hepática asintomática son todavía confusas y no podemos establecer conclusiones definitivas acerca del tratamiento de estos casos. Debido a la escasez de estudios controlados y estudios de seguimiento de esta descuidada enfermedad. Las decisiones de que tratamiento efectuar son difíciles de tomar. Estamos seguros de que nuevas investigaciones son esenciales para determinar el tratamiento correcto en estos casos.

Hacemos hincapié en la urgente necesidad de más estudios comparativos entre el tratamiento o “esperar y ver”, con un seguimiento de cerca. 
Creemos que el tratamiento de la hidatidosis hepática se ha realizado sin una clara discriminación entre los sintomáticos y los asintomáticos, especialmente en algunos trabajos de cirugía.

Un aumento de los estudios de seguimiento es también la manera de continuar el camino abierto por el uso de la US en el comienzo de la década de 1980, promoviendo
el acceso al control médico de un enorme número de portadores asintomáticos de EQ. El conocimiento de la historia natural de la hidatidosis está ampliándose y una mejor comprensión de esta historia nos permitirá seleccionar la mejor opción terapéutica para ser administrada en el momento oportuno. 

The great tolerance of the liver and the asymptomatic character of the infestation with CE is an established fact.